该省下月起，正式实行“按疗效付费”模式！

学术 2024-11-07 08:31 山东

10月25日，江西省医疗保障局联合江西省财政厅、省卫生健康委员会和省中医药管理局日前印发《关于做好中医优势病种按疗效价值付费医保支付管理改革试行工作的通知》。

图片来源：中国政府网

明确从12月1日起，江西省首批121个中医优势病种按疗效价值付费，参照西医手术病种支付标准进行医保结算，实现同病同效同价，促进中医药传承创新发展，更好满足人民群众对中医药健康服务的需求。

医保支付结算方式

（一）定点医疗机构在参保人就医诊疗时以中医诊疗为主，体现特色中医诊疗服务，参保人出院结算后，按统筹区DRG/DIP结算要求上传医保结算清单（含相关费用及字段），其中西医主诊断上传中医优势病种中该病种对应的西医诊断编码，中医主诊断上传对应的中医诊断编码。对病组（种）中治率（中医医疗服务项目、中药饮片、中成药三项费用之和占住院医疗总费用的比例）达到50%以上的病例，按与其对应西医诊断病例的DRG/DIP病组（种）同等医保支付标准进行结算。

（二）在月度费用预结算时，医保经办机构按照DRG/DIP计算结果，审核定点医疗机构开展中医优势病种病例的住院费用，经审核符合中医优势病种住院结算的，以该中医疾病名对应西医诊断名称形成的DRG/DIP病组（种）费用同等的分值、权重和预算费率、点值、系数进行预结预拨或与本统筹区的月度结算政策保持一致，按照一定比例进行预结预拨。

（三）参保人员在同一次住院治疗过程中，因合并症、并发症、患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径等情况的，可不列入（或可退出）中医优势病种按疗效价值付费，及时向统筹区医保经办机构报备，纳入按DRG/DIP付费，符合条件的还可申请特例单议。

此前已有多地开展该模式

早在2022年，上海市医保局、市卫生健康委、市中医药管理局、市财政局印发《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》。

图片来源：上海市人民政府

病种涉及骨伤、肛肠、儿科、皮肤科、妇科、针灸、推拿以及心脑血管病、肾病、周围血管病等。

《通知》中附上了“首批试点中医优势病种按疗效价值付费考核办法”，以颈椎病（中医病种名称）为例，其绩效考核指标为：

1.中医综合治疗率=≥90%为达标；

2.三个月内同一诊断手术发生率=≤20%为达标；

3.病例数平均少于10例/月则不纳入绩效评价。

注：中医综合治疗指采用包含中药饮片、中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医特殊疗法等3项以上中医治疗技术。

此外，先后有安徽、湖南、山东、四川达州、广东佛山、湖北、河北等地都在积极推进中医优势病种的DRG/DIP工作。

疗效如何评估

江西省《通知》中指出，定点医疗机构应当制定中医优势病种付费运行的内部管理制度、付费信息公示制度，加强考核管理，规范诊疗服务行为，执行统一的疾病诊断和操作/治疗分类编码，规范住院病案首页填写，加强信息化、标准化建设，加强和规范管理流程。

要及时向医保系统动态上传医疗费用明细数据，严格医疗服务项目收费明细管理，遵循物价管理相关规定。要坚持合理诊疗，按照临床路径提供合理、规范的医疗服务，严禁过度医疗或服务不足。

按照中医药服务特点施治，参照西医治疗综合评价疗效指标，制定出院疗效判定标准，细化疗效评判指标，病人出院后，要开展中医诊疗效果测评或回访，客观公正评判治疗是否有效，保证中医治疗服务质量。

患者可享更低廉的价格

DRG付费即按疾病诊断相关分组付费，是医保的一种支付方式改革。所谓中医优势病种按疗效价值付费，是指对具备手术指征的病种，采取中医诊疗为主，达到其他治疗同等疗效，参照既往手术付费标准按权重付费。

按照湖南省的经验，以锁骨骨折的治疗为例，中医会根据病人的实际情况，以中医手法整复术治疗，与西医手术治疗相比，疗效没有明显差异。但按照DRG分组规则，中医治疗骨折只能进入DRG非手术组，支付标准远低于西医手术组。新政策实施后，医保对锁骨骨折的付费标准，以中医手法整复术治疗是既往手术治疗的80%。此举将打破以往DRG付费模式下中西医“同病、同效、不同价”现象，提升中医服务价值，医保基金支付和患者实际支出费用将明显降低。

给卫生技术人员带来的一些思考

产生医患矛盾的导向问题之一就是患者期望值过高，这与患者医学知识缺乏和对健康生活的渴求有关，很多人认为花了钱就应该看好病。而实际上，有些疾病是无法根治的，难免留下一些后遗症。一旦没有达到患者的心理预期，很可能增加医患矛盾的风险。

这种情况下是否会造成医务人员优先选择好说话、症状轻的患者呢？另外，患者未能达到心理预期是否会影响医务人员的的薪酬绩效和职称评审呢？

这一政策是为了实现患者、医院、医保的三方共赢，长久来看，既是机遇，也是挑战。相信在不断地尝试之下，制度会越来越完善，也会有更多的科室和病种加入其中！

来源：中国政府网、江西医疗保障、湖南日报、诊锁界、梅斯医学、医脉通

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