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1990年至2022年全球糖尿病患病率与治疗趋势：一项纳入1108项人群代表性研究、共1.41亿参与者的汇总分析
摘要
背景：糖尿病可在初级保健层面进行检测，且有效治疗可降低并发症风险。关于糖尿病治疗的覆盖率及其变化趋势的数据尚不充分。我们估算了1990年至2022年间200个国家和地区糖尿病患病率与治疗情况的趋势。
方法：我们使用了来自1108项人群代表性研究的数据，这些研究涉及1.41亿18岁及以上的参与者，测量了他们的空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c），并收集了有关糖尿病治疗的信息。我们将糖尿病定义为空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L、HbA1c≥6.5%或正在服用糖尿病药物。糖尿病治疗定义为糖尿病患者中正在服用糖尿病药物的比例。我们采用贝叶斯层次元回归模型分析数据，以估算糖尿病患病率和治疗情况。
结果：2022年，估计有8.28亿（95%可信区间[CrI] 7.57-9.08）成年人（18岁及以上）患有糖尿病，较1990年增加了6.30亿（5.54-7.13）。1990年至2022年间，经年龄标准化后，女性糖尿病患病率在131个国家、男性在155个国家增加，后验概率均超过0.80。增幅最大的地区为东南亚（如马来西亚）、南亚（如巴基斯坦）、中东和北非（如埃及）以及拉丁美洲和加勒比地区（如牙买加、特立尼达和多巴哥以及哥斯达黎加）的低收入和中等收入国家。在西欧、撒哈拉以南非洲、东亚和太平洋地区、加拿大以及一些太平洋岛国，由于1990年患病率已经较高，因此经年龄标准化后的患病率后验概率超过0.80，既未增加也未减少；而在日本、西班牙和法国的女性以及瑙鲁的男性中，患病率后验概率超过0.80呈下降趋势。2022年，全球患病率最低的地区为西欧和东非（男女均适用）、日本和加拿大的女性；而患病率最高的地区为波利尼西亚和密克罗尼西亚的国家、加勒比地区、中东和北非的一些国家，以及巴基斯坦和马来西亚。2022年，有4.45亿（95% CrI 4.01-4.96）30岁及以上的糖尿病患者未接受治疗（占30岁及以上糖尿病患者的59%），这一数字是1990年的3.5倍。1990年至2022年间，女性糖尿病治疗覆盖率在118个国家、男性在98个国家增加，后验概率均超过0.80。治疗覆盖率改善最大的国家包括中欧和西欧以及拉丁美洲（墨西哥、哥伦比亚、智利和哥斯达黎加）、加拿大、韩国、俄罗斯、塞舌尔和约旦的部分国家。在撒哈拉以南非洲大部分地区、加勒比地区、太平洋岛国以及南亚、东南亚和中亚，治疗覆盖率没有增加。2022年，撒哈拉以南非洲和南亚国家的经年龄标准化治疗覆盖率最低，一些非洲国家的治疗覆盖率甚至低于10%。韩国、许多高收入西方国家以及中欧和东欧（如波兰、捷克和俄罗斯）、拉丁美洲（如哥斯达黎加、智利和墨西哥）以及中东和北非（如约旦、卡塔尔和科威特）的部分国家治疗覆盖率达到或超过55%。
解读：在大多数国家，尤其是低收入和中等收入国家，与糖尿病患病率的上升相比，糖尿病治疗要么根本没有增加，要么增加得不够。糖尿病和未治疗糖尿病的负担越来越由低收入和中等收入国家承担。在扩大医疗保险和初级保健的同时，应实施糖尿病计划，重新调整医疗资源，以加强对糖尿病的早期检测和有效治疗。
资助方：英国医学研究理事会、英国研究与创新机构（英格兰研究委员会）和美国疾病控制与预防中心。
研究背景
本研究之前的证据
我们在MEDLINE（通过PubMed）中检索了从数据库建立至2024年8月14日期间发表的文章，未设置语言限制，使用了以下检索词：（“Diabetes Mellitus”[MAJR:NoExp] OR “Diabetes Mellitus, Type 2”[MAJR:NoExp] OR “Diabetes Mellitus, Type 1”[MAJR:NoExp] OR “Blood Glucose”[MAJR] OR “Glycated Hemoglobin”[MAJR]）AND （“Health Surveys”[mh] OR “Epidemiological Monitoring”[mh] OR “Cross-Sectional Studies”[mh] OR “Prevalence”[mh]）AND “Humans”[mh] NOT “patient*”[Title] NOT Comment[ptyp] NOT Case Reports[ptyp]。我们筛选了包含从国家、次国家或社区18岁及以上人群中收集的血糖或糖化血红蛋白测量数据的文章。
许多研究报道了单个国家或单个地区成人的糖尿病患病率和治疗情况。其中许多研究发现糖尿病患病率有所增加。然而，在西班牙、法国、瑞士、德国、瑞典、日本和台湾的研究发现，男性和/或女性的患病率呈现平稳或下降趋势。我们发现了四项研究，这些研究直接通过调查或其他基于社区的样本报告了多个低收入和中等收入国家的糖尿病患病率或治疗情况。这些研究未报告随时间变化的趋势，也未考虑调查中不同年龄组的差异。
少数研究报道了不同时间段内多个世界区域或全球的糖尿病患病率，其中大多数是在2015年之前。我们发现了两项报告了2015年之后糖尿病患病率的全球研究。一项研究使用了已测量血糖生物标志物（如空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白（HbA1c））的人群数据，以及未进行测量而仅依赖自我报告的糖尿病诊断（如加拿大社区健康调查和欧洲健康访谈调查）或登记数据（如俄罗斯的糖尿病登记）的数据源。如果可用，则根据数据来源的国家或地区的平均诊断率对自我报告的数据进行了调整，以近似总糖尿病患病率。另一项全球研究使用了已测量血糖生物标志物（如FPG和HbA1c）的人群数据以及登记数据（如新西兰虚拟糖尿病登记册和澳大利亚国家糖尿病登记册）；该研究未对登记数据进行任何调整，以考虑未诊断糖尿病导致的患病率低估。这些研究要么基于单个血糖标志物（最常见的是FPG）报告糖尿病患病率，因此未包括其他血糖标志物（如HbA1c）单独升高的人群，要么在研究间未对糖尿病的定义进行标准化。没有研究报道全球所有国家的糖尿病治疗覆盖率。
本研究的增值之处
据我们所知，本研究是首个涵盖所有国家糖尿病患病率和治疗覆盖率趋势的全球分析。我们重新分析并汇总了数百项具有血糖生物标志物测量和糖尿病治疗数据的人群代表性研究。我们使用的糖尿病定义同时包括了FPG和HbA1c，从而填补了全球健康统计数据与临床实践及指南之间的主要空白。
所有可用证据的启示
自1990年以来，糖尿病患病率的最大增长发生在低收入和中等收入国家，而治疗方面的改善在高收入和工业化国家以及一些新兴经济体，尤其是拉丁美洲最为显著。这些趋势扩大了全球在糖尿病患病率和治疗方面的差距，越来越多的糖尿病患者，尤其是未接受治疗的糖尿病患者，生活在低收入和中等收入国家。
引言
糖尿病会增加罹患截肢、视力丧失和肾衰竭等衰弱性并发症的风险，并且与心血管疾病、痴呆、某些癌症以及结核病和重症COVID-19等感染相关。糖尿病可在初级保健层面被检出，通过口服降糖药、胰岛素以及新型注射药物治疗可降低并发症和后遗症的风险并延缓其进展。[1,2]未接受治疗或治疗延迟会增加并发症和死亡的风险。因此，糖尿病患病率、糖尿病治疗覆盖率及其变化趋势是衡量人群健康状况和卫生系统绩效的重要指标。
肥胖是糖尿病的一个重要风险因素，在过去几十年中，大多数国家的肥胖率均有所上升，其中低收入和中等收入国家的增幅最大。[3]同时，几种有效的糖尿病药物（如二甲双胍）现已过了专利保护期，在大多数国家可以以相对较低的成本获得，[4,5]建议在饮食和生活方式改变的同时进行药物治疗以管理糖尿病。[1,6-9]各国间关于糖尿病患病率和治疗覆盖率的可比数据有助于确定糖尿病预防和治疗方面的良好实践，并指导卫生系统的优先事项和规划。当前关于糖尿病患病率估计的全球数据存在若干局限性，关于糖尿病治疗覆盖率的数据很少，尤其是关于其变化趋势的数据。本文提供了1990年至2022年全球糖尿病患病率和治疗趋势的估计值。
方法
概述
我们汇总了基于人群的研究，这些研究测量了空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）。使用贝叶斯层次元回归模型对汇总数据进行分析。我们的主要结局是糖尿病的患病率以及接受糖尿病治疗的患者比例。糖尿病的定义为正在服用糖尿病药物（已治疗糖尿病），或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或HbA1c≥6.5%（未治疗糖尿病）。治疗的定义为糖尿病患者当前正在使用口服降糖药或胰岛素。
我们估算了1990年至2022年间200个国家和地区（分为20个区域和8个超级区域，见附录第69页）主要结局的趋势。我们估算了18岁及以上女性和男性的糖尿病患病率，以及30岁及以上患者的治疗情况。我们对患病率和治疗使用了不同的年龄组，因为18-29岁糖尿病患者的参与者数量相对较少，导致分母经常为零或非常小，并且这些年龄段的治疗估计值不稳定。所有分析均在R（版本4.3.1）中进行。
数据
我们从非传染性疾病风险因素协作组（NCD-RisC）整理的数据库中汇总了测量空腹血糖和HbA1c的基于人群的研究。数据来源、清洗和管理的详细信息见附录（第27-32页）。我们使用了1980年至2022年间进行的1108项研究，涉及1.41亿18岁及以上的参与者（附录第49-68页）。这些研究测量了空腹血糖、HbA1c或两者，具体描述见附录（第27-32页）。在做出估计的200个国家中，至少有175个（88%）国家有至少一项研究（附录第74-75页）。高收入西部超级区域（平均每个国家12.3项研究）以及东亚和东南亚及太平洋超级区域（平均每个国家11.5项研究）的数据最多，而撒哈拉以南非洲（每个国家1.8项研究）和太平洋岛国（每个国家2.8项研究）的数据最少。其他超级区域平均每个国家有3.2至10.4项研究（附录第76-77页）。其中833项（75%）研究有治疗数据，其余275项（25%）没有。没有治疗数据的研究分为两种类型：一种是没有收集治疗数据或未将药物干预和生活方式干预分开，另一种是从报告中提取或通过以往的全球数据汇总研究获得，详见附录（第27-32页）。
汇总数据分析的统计方法
我们使用贝叶斯层次元回归模型来估算按性别、年龄、国家和年份划分的糖尿病患病率和治疗趋势。统计方法详见既往出版物[3,10]和附录（第33-47页）。
通过采用世界卫生组织（WHO）标准人口对年龄特异性估计值进行加权，计算年龄标准化患病率和治疗率。在计算年龄标准化治疗率时，我们还通过将WHO标准人口权重与每个国家和每年的年龄特异性糖尿病患病率相乘来考虑糖尿病患病的年龄模式，因为治疗的分母仅为糖尿病患者。
所有计算均在后验抽取层面进行。报告的95%可信区间（CrIs）代表后验分布的第2.5至97.5百分位数。我们通过计算后验分布中增加的比例来获得估计变化代表真实增加的后验概率。结果部分列出了患病率或治疗以后验概率>0.80发生变化的国家数量，以此作为人群健康（患病率）和卫生系统反应（治疗）可能发生变化的指标。如果采用更严格的阈值（如0.90），则增加或减少的国家数量会更少。
我们将未治疗糖尿病患者数量的时间变化进行分解，以计算三个驱动因素的贡献：人口规模和年龄结构的变化、患病率的变化以及治疗覆盖率的变化。分解使用了这些组分的基本代数关系（附录第48页）。
糖尿病诊断的次要分析
在次要分析中，我们使用了2005年至2022年间进行的研究数据，这些数据代表了整个国家或一个或多个次国家级地区。我们使用30岁及以上参与者的数据来计算未治疗糖尿病患者中未获诊断的比例，同时考虑了附录（第27-32页）中所述的样本权重。我们通过为八个超级区域按各自样本大小进行加权来合并研究数据，见附录（第69页）。我们进行这项次要分析是为了评估糖尿病治疗不足的程度是由于诊断不足，还是由于已诊断患者的治疗不足。与既往NCD-RisC关于高血压的分析[10]一致，我们仅将回答诊断问题为“是”且正在接受治疗或FPG或HbA1c升高的参与者视为（已诊断）糖尿病患者（即，未接受治疗且FPG和HbA1c低于阈值水平者不计入糖尿病患者）。我们这样做是为了避免高估患病率或诊断程度，因为在一些研究中，用于获取诊断信息的问题将糖尿病与糖尿病前期或既往妊娠期糖尿病合并在一起。
资金来源的作用
本研究的资助方在研究设计、数据收集、数据分析、数据解释或报告撰写方面均未发挥作用。
结果
本研究的结果可通过可视化方式探索，并可从NCD-RisC网站下载。1990年，与其他超级区域的国家相比，欧洲各国的糖尿病患病率在男性和女性中均为最低，而男性的患病率则较撒哈拉以南非洲国家为低（图1）。在16个国家的女性以及22个国家的男性中，糖尿病的年龄标准化患病率为2%4%，其中丹麦的男性和女性患病率均最低，其次是女性的瑞典和男性的卢旺达。1990年，一些太平洋岛国（瑙鲁、马绍尔群岛、托克劳群岛和库克群岛的男性和女性，以及萨摩亚的男性）的年龄标准化患病率为20%31%。
从1990年至2022年，日本、西班牙和法国女性的年龄标准化患病率下降了1%2个百分点，这些国家的女性在这段时间内肥胖率也呈下降或平稳趋势，3这一变化的后验概率超过0.80；瑙鲁男性的患病率下降了7个百分点，尽管其1990年的患病率高达30.7%（95%置信区间：25.4%36.1%；图1和图2）。在66个国家的女性和44个国家的男性中，未发现患病率以后验概率0.80增加或减少。这些国家大多位于西欧（如丹麦和荷兰）、撒哈拉以南非洲（如埃塞俄比亚和马拉维）、东亚和太平洋地区（如新加坡）、加拿大，以及波利尼西亚和密克罗尼西亚的许多岛国，这些国家在1990年的患病率已经很高。在其余131个国家的女性和155个国家的男性中，年龄标准化糖尿病患病率的后验概率增加超过0.80。女性患病率增长范围为2%22%，男性为2%18%。增长幅度最小的国家位于欧洲和撒哈拉以南非洲（这些地区的其他许多国家以后验概率超过0.80并未出现增长）、东帝汶以及日本（男性增长，女性如前所述呈下降趋势）。增长幅度最大的国家（增长范围为15%22%）位于赤道以北的一片区域，从东南亚（如马来西亚）延伸至南亚（如巴基斯坦）、中东和北非（如埃及），以及拉丁美洲和加勒比地区（如牙买加、特立尼达和多巴哥以及哥斯达黎加）。其他太平洋岛屿国家，如密克罗尼西亚联邦和瓦努阿图，患病率也大幅增加。相对而言，从1990年至2022年，66个国家的女性和79个国家的男性的年龄标准化患病率增长了一倍以上（附录第8283页）。
图1：1990年至2022年各国及地区18岁及以上女性和男性的年龄标准化糖尿病患病率
线条周围的阴影区域表示估计值的95%置信区间。国家使用国际标准化组织3166–1 α-3代码进行标注。每个国家标注后的括号内数字分别表示数据源的总数和全国代表性数据源的数量。男女合并的结果见附录（第90~91页）。AFG=阿富汗。AGO=安哥拉。ALB=阿尔巴尼亚。AND=安道尔。ARE=阿拉伯联合酋长国。ARG=阿根廷。ARM=亚美尼亚。ASM=美属萨摩亚。ATG=安提瓜和巴布达。AUS=澳大利亚。AUT=奥地利。AZE=阿塞拜疆。BDI=布隆迪。BEL=比利时。BEN=贝宁。BFA=布基纳法索。BGD=孟加拉国。BGR=保加利亚。BHR=巴林。BHS=巴哈马。BIH=波斯尼亚和黑塞哥维那。BLR=白俄罗斯。BLZ=伯利兹。BMU=百慕大。BOL=玻利维亚。BRA=巴西。BRB=巴巴多斯。BRN=文莱。BTN=不丹。BWA=博茨瓦纳。CAF=中非共和国。CAN=加拿大。CHE=瑞士。CHL=智利。CHN=中国。CIV=科特迪瓦。CMR=喀麦隆。COD=刚果民主共和国。COG=刚果（布拉柴维尔）。COK=库克群岛。COL=哥伦比亚。COM=科摩罗。CPV=佛得角。CRI=哥斯达黎加。CUB=古巴。CYP=塞浦路斯。CZE=捷克。DEU=德国。DJI=吉布提。DMA=多米尼克。DNK=丹麦。DOM=多米尼加共和国。DZA=阿尔及利亚。ECU=厄瓜多尔。EGY=埃及。ERI=厄立特里亚。ESP=西班牙。EST=爱沙尼亚。ETH=埃塞俄比亚。FIN=芬兰。FJI=斐济。FRA=法国。FSM=密克罗尼西亚联邦。GAB=加蓬。GBR=英国。GEO=格鲁吉亚。GHA=加纳。GIN=几内亚。GMB=冈比亚。GNB=几内亚比绍。GNQ=赤道几内亚。GRC=希腊。GRD=格林纳达。GRL=格陵兰。GTM=危地马拉。GUY=圭亚那。HND=洪都拉斯。HRV=克罗地亚。HTI=海地。HUN=匈牙利。IDN=印度尼西亚。IND=印度。IRL=爱尔兰。IRN=伊朗。IRQ=伊拉克。ISL=冰岛。ISR=以色列。ITA=意大利。JAM=牙买加。JOR=约旦。JPN=日本。KAZ=哈萨克斯坦。KEN=肯尼亚。KGZ=吉尔吉斯斯坦。KHM=柬埔寨。KIR=基里巴斯。KNA=圣基茨和尼维斯。KOR=韩国。KWT=科威特。LAO=老挝。LBN=黎巴嫩。LBR=利比里亚。LBY=利比亚。LCA=圣卢西亚。LKA=斯里兰卡。LSO=莱索托。LTU=立陶宛。LUX=卢森堡。LVA=拉脱维亚。MAR=摩洛哥。MDA=摩尔多瓦。MDG=马达加斯加。MDV=马尔代夫。MEX=墨西哥。MHL=马绍尔群岛。MKD=北马其顿。MLI=马里。MLT=马耳他。MMR=缅甸。MNE=黑山。MNG=蒙古。MOZ=莫桑比克。MRT=毛里塔尼亚。MUS=毛里求斯。MWI=马拉维。MYS=马来西亚。NAM=纳米比亚。NER=尼日尔。NGA=尼日利亚。NIC=尼加拉瓜。NIU=纽埃。NLD=荷兰。NOR=挪威。NPL=尼泊尔。NRU=瑙鲁。NZL=新西兰。OMN=阿曼。PAK=巴基斯坦。PAN=巴拿马。PER=秘鲁。PHL=菲律宾。PLW=帕劳。PNG=巴布亚新几内亚。POL=波兰。PRI=波多黎各。PRK=朝鲜。PRT=葡萄牙。PRY=巴拉圭。PSE=巴勒斯坦。PYF=法属波利尼西亚。QAT=卡塔尔。ROU=罗马尼亚。RUS=俄罗斯。RWA=卢旺达。SAU=沙特阿拉伯。SDN=苏丹。SEN=塞内加尔。SGP=新加坡。SLB=所罗门群岛。SLE=塞拉利昂。SLV=萨尔瓦多。SOM=索马里。SRB=塞尔维亚。SSD=南苏丹。STP=圣多美和普林西比。SUR=苏里南。SVK=斯洛伐克。SVN=斯洛文尼亚。SWE=瑞典。SWZ=埃斯瓦蒂尼。SYC=塞舌尔。SYR=叙利亚。TCD=乍得。TGO=多哥。THA=泰国。TJK=塔吉克斯坦。TKL=托克劳。TKM=土库曼斯坦。TLS=东帝汶。TON=汤加。TTO=特立尼达和多巴哥。TUN=突尼斯。TUR=土耳其。TUV=图瓦卢。TWN=台湾。TZA=坦桑尼亚。UGA=乌干达。UKR=乌克兰。URY=乌拉圭。USA=美国。UZB=乌兹别克斯坦。VCT=圣文森特和格林纳丁斯。VEN=委内瑞拉。VNM=越南。VUT=瓦努阿图。WSM=萨摩亚。YEM=也门。ZAF=南非。ZMB=赞比亚。ZWE=津巴布韦。
2022年，糖尿病患病率在西欧和东非的男女群体中均处于最低水平，在日本和加拿大的女性群体中也是如此。2022年，法国、丹麦、西班牙、瑞士和瑞典的女性年龄标准化患病率为2%4%，丹麦、法国、乌干达、肯尼亚、马拉维、西班牙和卢旺达的男性年龄标准化患病率为3%5%（图2）。另一方面，2022年，21个国家的女性和14个国家的男性的年龄标准化患病率超过了25%。这些高患病率国家包括波利尼西亚和密克罗尼西亚的大多数国家、加勒比地区的一些国家（如特立尼达和多巴哥、牙买加）以及中东和北非的一些国家（如埃及）、巴基斯坦和马来西亚。[14,15]2022年，在高收入的西方国家、中欧和东欧、东亚及太平洋地区以及拉丁美洲和加勒比地区的部分地区，粗患病率高于年龄标准化患病率（附录第8687页）。在撒哈拉以南非洲、南亚、东南亚和中亚的大多数国家，以及中东和北非，粗患病率则低于年龄标准化患病率。这种差异是由两个因素共同造成的：糖尿病患病率随年龄增长而增加，而高收入西方国家、中欧和东欧、东亚及太平洋地区以及拉丁美洲和加勒比地区部分国家的实际人口年龄高于世界卫生组织（World Health Organization，WHO）标准人口年龄，撒哈拉以南非洲、南亚、东南亚和中亚大多数国家以及中东和北非的实际人口年龄则低于WHO标准人口年龄。在撒哈拉以南非洲的一些国家，糖尿病患者的中位年龄低于40岁，而在非洲其他地区以及中亚、南亚、中东和北非及加勒比地区的一些国家，这一数字为4045岁；在大多数高收入西方超级区域国家和东亚及太平洋地区的一些国家，糖尿病患者的中位年龄超过65岁（附录第8889页）。2022年，在大多数高收入西方国家，男性的糖尿病患病率高于女性（附录第8485页），而在撒哈拉以南非洲和拉丁美洲及加勒比地区的大多数国家则相反。在其他超级区域，糖尿病患病率相似，或各国的女性患病率有高有低。
2022年，全球女性年龄标准化糖尿病患病率为13.9%（95%可信区间：12.3%15.8%），男性为14.3%（12.5%16.4%）。估计约有8.28亿（95%可信区间：7.57亿9.08亿）成年人患有糖尿病，较1990年的6.30亿（5.54亿7.13亿）大幅增加（图3；附录第70页）。其中，女性患者4.20亿（3.72亿4.73亿），男性患者4.08亿（3.56亿4.67亿）。印度（2.12亿，1.75亿2.50亿）和中国（1.48亿，1.03亿2.02亿）占比较大，其次是美国、巴基斯坦、印度尼西亚和巴西。
1990年，除11个国家的女性群体和1个国家的男性群体外，其他所有国家糖尿病的年龄标准化治疗覆盖率均低于50%。1990年至2022年，118个国家（占59%）的女性和98个国家（占49%）的男性的年龄标准化治疗覆盖率有所提高，后验概率超过0.80。在一些拉丁美洲国家（如墨西哥、哥伦比亚、智利、哥斯达黎加和巴西）、中欧和西欧国家（如荷兰、芬兰和克罗地亚）、加拿大、韩国、俄罗斯、塞舌尔和约旦，观察到治疗覆盖率有大幅提升（25~37个百分点），且提升涉及一个或两个性别（图2）。在包括撒哈拉以南非洲大多数国家、加勒比地区国家、南亚、东南亚、中亚和太平洋岛国在内的82个国家和101个国家中，女性和男性的治疗覆盖率在后验概率为0.80的情况下均未检测到增加或减少。牙买加男性的年龄标准化治疗覆盖率在后验概率超过0.80的情况下略有下降。
由于这些趋势，治疗覆盖率最高和最低国家之间的差距从1990年的女性56个百分点和男性43个百分点扩大到2022年的女性78个百分点和男性71个百分点（图4）。治疗覆盖率最高的高收入西方超级区域与治疗覆盖率最低的太平洋岛国、南亚和撒哈拉以南非洲之间的治疗覆盖率差异也在扩大。2022年，撒哈拉以南非洲几个国家（如布基纳法索、安哥拉、尼日尔、利比里亚和贝宁）的一个或两个性别的年龄标准化治疗覆盖率为5%~10%。海地、撒哈拉以南非洲大多数国家和一些美拉尼西亚国家（如瓦努阿图、所罗门群岛、巴布亚新几内亚和斐济）、中亚国家（如土库曼斯坦、蒙古和塔吉克斯坦）、南亚国家（如孟加拉国、不丹和尼泊尔）[16]以及东南亚国家（如东帝汶、印度尼西亚和菲律宾）的一个或两个性别的治疗覆盖率低于25%。韩国、许多高收入西方国家、一些中欧和东欧国家（如波兰、捷克和俄罗斯）、拉丁美洲国家（如哥斯达黎加[17]、智利和墨西哥）以及中东和北非国家（如约旦[18]、卡塔尔和科威特）的治疗覆盖率达到或超过55%。比利时的年龄标准化治疗覆盖率最高，女性为86%（95%可信区间：74%~95%），男性为77%（60%~89%）（图2）。粗治疗估计值和年龄标准化治疗估计值相似（附录第86~87页）。2022年，在大多数高收入西方国家和拉丁美洲及加勒比地区的国家，女性的糖尿病治疗覆盖率高于男性（附录第84~85页），而在撒哈拉以南非洲的大多数国家则相反。在其他超级区域，男性和女性的治疗覆盖率相似，或者一些国家的女性治疗覆盖率高于男性，反之亦然。
2022年，共有4.45亿（95%可信区间：4.01亿~4.96亿）30岁及以上的糖尿病患者未接受口服降糖药或胰岛素治疗，占糖尿病患者的59%，这一数字是1990年（1.29亿，1.12亿~1.47亿）的3.5倍（图5）。在未接受治疗的糖尿病患者中，30%（1.33亿，1.09亿~1.60亿）在印度，这一数字比未接受治疗糖尿病患者数量第二多的中国（7800万，5100万~1.12亿；图3）高出50%以上，因为中国的治疗覆盖率高于印度。同样，未接受治疗糖尿病患者数量第三和第四多的国家分别为巴基斯坦（2400万，1600万~3100万）和印度尼西亚（1800万，1200万~2500万），这两个国家的未接受治疗患者数量也高于治疗覆盖率较高的美国（1300万，900万~1800万）。
1990年至2022年，每个超级区域的未接受治疗糖尿病患者数量均有所增加（图5）。这一增长的主要原因是人口规模和年龄的增长，因为糖尿病在老年人群中更为常见。中欧和东欧是个例外，该地区的人口增长幅度小于其他超级区域，或在一些国家（如罗马尼亚和保加利亚）出现下降。在其他超级区域，人口变化占未接受治疗糖尿病病例增加的61%83%，糖尿病患病率的上升占未接受治疗糖尿病病例增加的15%42%（图5）。在高收入西方国家，其次是中欧和东欧、拉丁美洲以及东亚和太平洋地区，糖尿病患者数量的增加在一定程度上因治疗的改善而得到抵消（图5）。
在每个超级区域，大多数（84%~97%）未接受治疗的糖尿病患者未被确诊（表）。在撒哈拉以南非洲和南亚，超过94%的未接受治疗糖尿病病例未被确诊。
图2：2022年的年龄标准化糖尿病患病率和治疗覆盖率，以及1990年至2022年的变化情况（A）18岁及以上人群的年龄标准化糖尿病患病率。（B）30岁及以上人群的年龄标准化治疗覆盖率。每幅地图旁边的密度图显示了各国估计值的平滑分布情况。附录（第7881页）显示了估计增加或减少为真实增加或减少的后验概率。附录（第9293页）还展示了男女合并的结果。
图3：2022年（A）糖尿病患者和（B）未接受治疗的糖尿病患者人数 糖尿病患者人数指18岁及以上人群；仅涵盖30岁及以上人群的糖尿病患者人数见附录（第70页）。未接受治疗的糖尿病患者人数指30岁及以上人群。圆圈的面积与各国糖尿病患者或未接受治疗的糖尿病患者人数成正比。所列国家为2022年糖尿病患者或未接受治疗的糖尿病患者人数最多的前20个国家，其排名以国家名称前的数字表示。每个国家名称后括号内的数字表示该国的糖尿病患者或未接受治疗的糖尿病患者人数，以及占全球总数的百分比（糖尿病患者总数为8.28亿，未接受治疗的糖尿病患者总数为4.45亿）。
图4：1990年和2022年30岁及以上女性和男性的年龄标准化治疗覆盖率 每条线代表一个国家，国家根据其所属的超区域着色。黑色三角形表示全球的年龄标准化治疗覆盖率。附录（第69页）列出了每个超区域中的国家。附录（第94~95页）还展示了男女合并的结果。
图5：1990年至2022年，人口增长与老龄化、糖尿病患病率上升以及治疗覆盖率提高对未接受治疗的糖尿病患者人数变化的影响
每张图中所有部分的总和表示随时间变化的未接受治疗的糖尿病患者总数，也以黑色实线表示。黑色实线之上及堆叠部分顶部（若存在）的区域，表示治疗改善（即紫色部分）对减少未接受治疗的糖尿病患者人数的贡献——也就是说，堆叠部分的顶部显示了如果治疗覆盖率没有提高，将有多少人患有未接受治疗的糖尿病。附录（第69页）描述了每个超区域中的国家。
表：基于2005~2022年研究数据，未接受治疗的糖尿病患者中未确诊者的比例
讨论
我们的研究结果显示，全球糖尿病的不平等现象正在加剧：患病率增幅最大的是低收入和中等收入国家，而治疗改善幅度最大的是欧洲、北美、大洋洲和太平洋地区的高收入和工业化国家，以及一些表现良好的中等收入国家和新兴经济体，尤其是拉丁美洲的国家。这些趋势加剧了全球在糖尿病患病率和治疗方面的差距，越来越多的糖尿病患者，尤其是未接受治疗的糖尿病患者，生活在低收入和中等收入国家。
我们工作中估计的糖尿病患病率高于其他近期的全球研究[19,20]（附录第71页）。除了数据汇总和分析方法上的差异外，这种差异主要有三个关键原因：首先，我们纳入了空腹血糖（FPG）或糖化血红蛋白（HbA1c）升高的人群，而以往的研究大多仅依赖空腹血糖或其他单一生物标志物数据[19,20]。我们对糖尿病的定义符合当前的临床指南和实践[6-9,21-24]，并且避免了遗漏那些HbA1c升高但空腹血糖低于7.0 mmol/L的人群。这种包容性对南亚的患病率影响更大，因为与其他地区相比，仅使用空腹血糖会遗漏更多南亚的糖尿病病例[25-27]。
其次，这种差异可能源于是否以及如何使用自我报告或登记数据：在我们的分析中未使用此类数据，因为有些人没有先前的诊断，因此既不知道自己患有糖尿病，也不会出现在登记册上，而以往的研究中使用了这些数据，如那些研究所述[19,20]及本文前文所述。第三，我们分析中使用的数据比其他全球分析中的数据更新（附录第72-73页）。随着患病率的上升，更新的数据能更好地反映当前的患病率。例如，Sun及其同事[19]和全球疾病负担（GBD）糖尿病协作组[20]都使用了来自印度印度医学研究会-印度糖尿病研究（ICMR-INDIAB）调查的早期（2015年前）数据，这些数据仅覆盖了少数几个州，且主要集中在该国的低患病率地区，而我们使用了截至2020年的全部六轮数据，这些数据覆盖了整个国家且时间更近[26]，还包括了2018年的另一项全国性调查。
我们的患病率估计与同时使用空腹血糖和糖化血红蛋白的国家研究结果一致[26,28-32]。例如，我们对印度的患病率估计与同时使用血糖和糖化血红蛋白的ICMR-INDIAB调查结果相似，这高于仅基于血糖的患病率[26]。来自南亚其他国家（如巴基斯坦和斯里兰卡）的全国性调查[14,33]也显示，同时使用空腹血糖和糖化血红蛋白时患病率较高。这是因为南亚国家的研究一致发现，许多糖尿病患者仅表现为糖化血红蛋白单独升高[25-27,34]。我们的结果显示，在一些高收入国家，糖尿病患病率没有增加或仅略有增加，这与来自西班牙、法国、瑞士、德国、瑞典、日本和台湾的报告一致，这些报告显示一个或两个性别的患病率呈平稳或下降趋势[11-13,35-38]。这些结果也与高收入国家糖尿病发病率下降的证据相符[39]，因为患病率取决于发病率和糖尿病患者的存活率。
我们的研究提供了在肥胖等风险因素发生显著变化、治疗益处得到确立并纳入临床指南的这一时期内，关于糖尿病患病率和治疗的全面、一致且可比的全球估计。这项工作的一个关键优势是数据的规模和质量，这些数据经过严格和系统的检查与协调。我们使用了来自175个国家/地区超过1100项研究的数据，覆盖了全球98%的人口。我们仅使用了测量了血糖标志物的研究数据，以避免自我报告和登记数据中因未确诊病例而产生的偏差和其他错误。我们根据标准化协议重新分析了数据，并通过重复检查验证了数据在抽样和测量方法方面的特征和质量。我们根据空腹血糖和糖化血红蛋白定义了糖尿病，使全球糖尿病估计值与现代临床指南保持一致[6-9,21-24]。这弥补了以往全球估计中排除糖化血红蛋白单独升高人群的局限性，这类人群在低收入和中等收入国家占总糖尿病患者的比例高于高收入国家[25]。我们使用了一个统计模型，该模型考虑了糖尿病患病率和治疗数据的重要特征，包括非线性时间趋势、年龄关联以及年轻和老年成人之间趋势的差异，并且相对于非国家来源的数据，给予国家数据更大的权重。该模型与数据拟合良好，模型拟合与国家数据（覆盖整个国家）之间的中位数差异（衡量偏差）对于糖尿病患病率为0.1个百分点，对于女性和男性的治疗分别为-0.8和-0.6个百分点。中位数绝对差异（衡量非系统性或随机偏差）对于糖尿病患病率为1.5和1.7个百分点，对于女性和男性的治疗分别为6.1和5.9个百分点。
我们的研究存在一些局限性，这些局限性影响了汇总不同国家和时期收集的数据的全球分析。一些国家的数据较少，25个国家没有数据；对于数据较少或没有数据的国家，其估计值在更大程度上受到通过地理层次结构来自其他国家数据的影响，这增加了其估计值的不确定性。尽管如此，在使用有数据的国家与使用所有国家时，估计的全球患病率和治疗覆盖率几乎相同。不同国家的健康调查参与率存在差异，并可能随时间而变化，在欧洲尤其低。调查样本权重对未回复进行了调整，但这种调整可能并不完美，尤其是当回复率下降时。这一问题表明，需要提高公众对健康调查的信任和参与动机，并考虑替代监测平台，如常规初级保健数据，这些数据的访问和使用率很高。虽然我们考虑了研究是测量血浆还是全血中的空腹血糖，但由于方法不同（例如，用于测量空腹血糖和糖化血红蛋白的检测方法），其他未观察到的差异可能仍然存在。模型中的研究特定随机效应项捕捉到了其他差异，这些差异调整了研究间未观察到的差异。
我们在糖尿病的定义中没有包括口服葡萄糖耐量试验（2hOGTT）的2小时餐后血糖。这是因为在当代临床实践和人群监测中，由于其与葡萄糖负荷、2小时时间框架和所需两次采血相关的不便性，其使用很少。如果一些2小时餐后血糖升高的人群没有被空腹血糖和糖化血红蛋白的组合所捕获，那么糖尿病的实际患病率将高于此处报告的水平。糖化血红蛋白可能受到一些非血糖因素的影响，包括缺铁性贫血或疟疾引起的贫血、特定血红蛋白变体（如HbS和HbF）、其他血红蛋白病、因生活在高海拔地区而引起的红细胞增多症、肝脏和肾脏疾病、艾滋病病毒（HIV）以及特定药物（如HIV的抗逆转录病毒治疗）。其中一些因素，包括疟疾引起的和缺铁性贫血性贫血、血红蛋白病（如镰状细胞病和地中海贫血）以及抗逆转录病毒治疗，在亚洲和非洲的部分地区比其他地区更普遍，可能影响糖化血红蛋白或其测量。在临床实践中，对于有这些状况的人群，在决定治疗或进一步检查之前，糖尿病诊断可能需要伴随葡萄糖测试[6-9,21-24]。此外，在未测量糖化血红蛋白的研究中，使用在同时测量了糖化血红蛋白、空腹血糖和其他预测因子的研究中它们之间的关系方程来预测单独升高的糖化血红蛋白的患病率（反之，对于未测量空腹血糖的情况也如此）[25]。尽管这些方程在交叉验证中表现良好[25]，但它们的使用增加了我们估计值的不确定性。大多数调查数据没有区分成人1型糖尿病和2型糖尿病，因为在成人中区分这两种疾病可能具有挑战性。然而，成人糖尿病病例中大多数（85%-95%）是2型糖尿病[40]。大多数健康调查是基于对参与者的一次访问，在其中测量血糖标志物。许多临床指南建议在使用第二次确认测试进行糖尿病诊断并开始治疗[6,21-23]，尽管这一指导存在差异。进行确认测试的一个关键原因是将错误结果的风险降至最低——例如，由于实验室结果记录错误——这可能导致对单个患者的终身误诊。这在人群患病率研究中不是一个相关问题，因此人群监测使用单次测量。尽管如此，基于多次访问收集的数据得出的糖尿病患病率可能更低，而治疗覆盖率可能更高，而不是基于一次测量得出的结果。新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行可能阻碍了某些健康调查的开展或影响了参与率。大流行也可能影响了糖尿病患病率，尤其是治疗覆盖率。我们使用了2020年及以后的45项研究，但需要更多数据来评估对人群层面的影响。我们没有获得关于治疗细节（如胰岛素和特定药物的使用）的足够可比数据，因为这些数据在具有人群代表性的调查中并未一致收集。用医疗机构或处方数据补充调查数据可以提供这些具有临床相关性的细节，这在新型有效糖尿病药物问世时尤为重要。未来研究应补充我们对成人的工作，估计儿童和青少年的糖尿病患病率和治疗情况，并注意到在儿童和青少年的健康调查中，基于血液的测量不如在成人中常见。
糖尿病发病率上升及其在不同国家间的差异，一个重要驱动因素是肥胖。3在肥胖已经普遍存在或变得普遍的一些地区，如太平洋和加勒比岛国、中东和北非，糖尿病要么已经处于高发状态，要么增长幅度更大，相比之下，在欧洲和东亚及太平洋地区的高收入国家中，肥胖和糖尿病的发病率并没有上升或上升幅度相对较小。3除肥胖外，特定食物的摄入也可能影响糖尿病风险。41例如，酸奶以及可能还包括其他一些形式的奶制品、全谷物和绿叶蔬菜能降低糖尿病风险，42-44而精制碳水化合物（包括含糖饮料中的碳水化合物）则会增加这一风险。41,45-47在全民医保普及且初级医疗服务获取便利的国家，高危糖尿病人群可能得以早期识别，并被建议通过饮食和生活方式调整以及药物来预防或延缓糖尿病的发生。48-55相比之下，在低资源医疗体系中，由于对糖尿病筛查的关注度或相关资源有限，这种方法的应用则不那么广泛。由于胎儿和儿童时期的营养与生长状况不同所导致的遗传和表型差异，也会影响全球范围内的糖尿病发病差异，尤其是在伴随体重快速增长的情况下——例如南亚地区的高糖尿病患病率。56,57
鉴于糖尿病的致残性和致命性后果，通过改善饮食和治疗来预防其发生并延缓并发症，对于全球人口健康的改善至关重要。遏制和逆转肥胖上升趋势，以及改善饮食质量，既需要制定法规和征税以减少导致体重增加的精制碳水化合物等食物的摄入，也需要提高健康食物（如新鲜水果、蔬菜、豆类、奶制品和鱼类）以及体育运动和积极休闲活动的经济可负担性和可获得性。3对于较贫困家庭和边缘化社区而言，提高健康食物和体育运动的可负担性和可获得性尤为重要，这需要采取诸如针对性现金转移支付、健康食物和体育设施补贴或代金券、以及免费健康学校餐等措施。3
除这些基于人群的措施外，对高危糖尿病人群（包括糖尿病前期患者）进行饮食和生活方式调整以及药物治疗，可以预防或延缓糖尿病的发生，并降低某些并发症的风险。48-55高危预防需要识别这类人群，并支持他们实现饮食和运动的持续改变以及使用有效药物。这反过来又要求医疗体系能够促进与初级医疗服务提供者的定期接触、筛查、健康食物和药物干预的获取，以及监测和随访，以确保依从性并进一步调整干预措施。
对于已经患有糖尿病的人而言，生活方式调整、药物治疗以及血压和胆固醇控制可以延缓并发症的进展、降低死亡率，甚至有助于病情缓解，尤其是如果早期开始的话。1,2,58-62我们的研究结果表明，全球治疗覆盖率存在显著差异，且在大多数低收入和中等收入国家中较低。我们还发现，当前治疗差异在很大程度上与糖尿病诊断不足的程度有关，这意味着提高病例发现率是增加治疗覆盖率的前提。提高糖尿病的发现率需要促进与医疗服务和护理提供者的定期接触，以及加强筛查的项目。全民医保对于提高医疗服务的获取和使用至关重要，但要改善糖尿病的诊断，还应扩大并重新设计初级医疗服务，以面向糖尿病和其他初期无症状的长期疾病。63这些行动在年轻人口较多、糖尿病平均发病年龄较低的地区尤为重要，因为年轻成年人往往较少接触医疗系统。为适应更多筛查需求而调整初级医疗服务，需要采取诸如为就业人群延长或提供灵活服务时间、工作场所和社区筛查项目及活动、与HIV/AIDS和结核病等疾病筛查和护理的整合（这些疾病已有完善的项目）、以及利用非医师医疗服务提供者等方法。17,61,63-71
提高诊断率还需要制定指南、提供培训和决策支持工具以鼓励糖尿病筛查，并提供实验室设施或即时检测监测设备。为改善治疗覆盖率，已确诊的糖尿病患者需要获得经济支持和实际途径以定期获取药物、信息和支持以坚持治疗，并进行随访以评估病情控制和筛查并发症。全民医保对治疗同样重要，但应同时将糖尿病药物纳入保险覆盖的基本药物范围；制定国家或多国战略以降低成本获取药物，如HIV/AIDS药物的做法；建立一个高效的采购和分销系统，确保药品、指南、培训和决策支持的持续供应，以鼓励和促进处方；以及通过数字技术或社区健康工作者提供信息和支持系统，以改善患者依从性。61,64,69,72,73这些因素表明，除了全民医保之外，还需要制定国家糖尿病项目，利用并调整全民医保和初级医疗服务的扩展，以应对糖尿病带来的负担。17,63,64,74随着新型糖尿病药物和技术（如持续葡萄糖监测）现已在高收入国家推出，采取这些行动对于避免扩大全球糖尿病负担和治疗方面的不平等尤为重要。
