实习护士因经验和知识的欠缺，在给药环节可能会犯错，给患者带来不良影响。但错误的发生不能简单归咎于个人，通过科学细致的分析，深挖事件背后的真正原因，能有效避免类似情况的再次发生。
现在，我们将运用根本原因分析（RCA）的方法，细致探究一起实习护士给药错误的事件，力求找到问题的症结所在，并提出实用的预防措施，降低此类事件的频率。
目录通过WHAT（事件发生经过）、WHY（近端原因分析）、HOW（根本原因确认）、ACTION（开展改善行动）四大步骤展开延续成8个小步骤进行。
对事件发生的情况进行简述：
简要介绍本次事件的发生经过，要求客观，严谨，不要带入个人色彩。
通过IDT决策树评估事件问题，判断是否属于系统问题。
进行严重程度矩阵分析，分析本次伤害程度及不良事件等级。
构建RCA团队
RCA团队构成如下：
团队组长需具备深厚的RCA理论基础与实践经验，拥有敏锐的分析头脑及卓越的领导力，能够引领团队顺畅运作。
团队成员则需展现出批判性思维与出色的分析能力，确保团队在分析问题时能够全面深入。
组建RCA团队需要注意的是，不可纳入直接当事人或间接当事人。
制定活动计划表：
事件发生后 72 小时内启动调查 ，避免重要细节随时间淡忘。
开展事件调查与明确问题：
制定访谈对象列表及访谈框架，对直接参与事件的一线医护人员、涉事科室的管理负责人进行深入交流。同时，审阅相关文件资料、现行规定与操作流程、以及使用的仪器设备等信息。
列出事件时间序列：
通过时序法、 记事法、 因果图等RCA工具将所有数据、 资料整理罗列出详细时间表 ，重现事件经过。 让整个RCA成员对事件认识一致 ，聚焦于事实 ，在此基础上进行讨论及分析。
时间序列表的制作
进行差异化分析：
对事件进行差异化分析，正确做法以及偏离了正确流程做法之间进行归类统计。
利用鱼骨图进行主要近端原因的分析
制作评价表找出关键问题所在
对选择出的重点问题进行突出
进行树图分析给药错误的原因，利用原因树“五问法”进行分析。
对总结出的问题进行汇总，确认根本原因。
拟定改善行动计划表：
对统计好的问题，进行对策改善的拟定计划。这个问题我们应该做些什么可以去改善？用多少时间去改善？
进行对策设计与实施：
这里的步骤和QCC一样，制定好对策后进行对策的实施，最好附上改善实施中的图片。
改善后的实施效果评价：
这里可以放具体的统计数据、图表。
标准化流程的制作：
对流程的优化。
对本次活动的探讨：
总结本次优点及不足。
实习生在给药环节出现的错误，是一个关键且复杂的问题，它深刻影响着患者的安全。因此，确保患者安全成为相关团队必须肩负的责任。
通过运用根本原因分析(RCA)，我们能更深入地理解这些事件的成因及其后果，进而设计并实施有效的预防策略，减少此类事件的发生，为患者康复提供有力支持。
为此，必须完善现有的制度与规范，强化监管力度，并加大对药学知识的培训力度。同时，医疗过程中的有效沟通与团队协作也极为关键。
应致力于构建一个安全的给药环境，确保给药流程的稳妥可靠，从而切实保障患者的用药安全与生命健康。
最后总结经验：
分享结束。
分析实习护士在给药时发生的错误事件，可以发现每个错误都有其发生的线索，通过强化多方面的管理规范，能有效降低此类错误的频率。
利用根本原因分析（RCA）方法，可以深刻揭示导致这些事件的原因及其产生的后果，为制定并执行有效的预防措施提供依据，进而减少此类事件的发生，为患者康复之路提供助力。
为此，现有制度与规范需进一步完善，监管措施需加强，药学知识的培训也应受到重视。此外，在医疗过程中，有效的沟通与紧密的团队合作同样不可或缺。
部分配图来源网络，仅供参考
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