在深化医疗保障制度改革的大背景下，医保支付方式的改革成为推动医疗机构优化资源配置、提高服务质量的重要手段。近年来，以DRG(疾病诊断相关分组)和DIP(按病种分值付费)为代表的支付方式改革在全国范围内逐步推开，旨在通过精细化管理，促进医疗服务的合理化和高效化。然而，面对这一改革，部分医院出现了医保结算亏损的情况，这不仅影响了医院的经济运行，也对医院的管理提出了新的挑战。下面对于这一问题进行分析：
1. 医保支付机制理解不足
付费机理不清晰：部分医院和医生对DIP付费机理不清楚，不了解如何分组，如何给医院结算，导致医保亏损[2]。
绩效悖离：与项目后付制相适应的医院绩效核算方法与DIP付费相悖，激励多做项目超过DIP收入封顶线，导致医保亏损[2]。
2. 费用控制不当
大处方现象：不合理用药管理效果不好，虚高定价药品和辅助药品使用占比过高，导致医保亏损[2]。
高耗材使用：使用高值耗材过多，性价比合理的耗材占比较少，导致耗材费用过高，形成亏损[2]。
过度检查：为了防范医疗纠纷等目的，多做检查在DIP付费下成为成本，导致亏损[2]。
3. 医疗服务质量问题
住院日延长：考核病床使用率导致科室延长住院日，增加收入，而在DIP预付制下变成成本，导致亏损[2]。
重症患者管理不善：ICU住院患者费用结算问题，导致医保亏损[2]。
4. 信息化支撑不足
信息化建设滞后：医院需要加强DIP信息化建设，实现精细化管理，以提高医保盈亏管理的效率和准确性[5]。
此外，医院应当从以下几个方面着手，以应对和改善医保亏损的状况：
1. 加强政策与管理培训：针对医护人员和管理层进行DIP政策和管理的培训，确保所有相关人员都能理解和执行DIP分组和付费规则。
2. 优化绩效激励制度：调整医院绩效评价体系，使其与DIP付费方式相匹配，避免激励与付费机制之间的悖离。
3. 强化成本控制：通过临床路径管理和合理用药指导，严格控制不必要的医疗服务和过度治疗，减少大处方和高耗材使用。
4. 提升医疗服务质量：加强医疗质量管理，减少并发症和再次住院率，缩短住院时间，提高服务效率。
5. 完善信息化建设：加快医院信息化建设，利用大数据和智能化工具优化DIP管理，提高分组准确性和管理效率。
总的来说，面对DIP付费方式下的医保亏损问题，医院需要从根本上改变管理理念和运营模式，通过深化改革、优化服务、强化管理和信息化支持，实现医疗服务的高质量发展，从而在保障患者利益的同时，实现医院的可持续经营。
来源：大瑞集思
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