推广甲状腺结节超声分类：甲状腺癌过度治疗的推手
关于在国内各级医院广泛推广甲状腺结节的超声分类，我一直以来持强烈的否定态度。理由我已经讲过很多次，不再赘述。感兴趣的朋友可以点击下面的文章复习一下。
其实我的核心观点很简单，我认为：在影像医生、内分泌医生、外科医师以及患者取得共识前，推行甲状腺结节分类是得不偿失的。这些共识包括：甲状腺癌特别是微小癌是惰性癌，在一定的条件下是无需过度关注的；甲状腺结节的分类的目的不是筛出每一个可疑结节。如果没有这样的共识，强行推行甲状腺分类，一定会造成造成甲状腺结节的过度治疗的问题。不幸的是这已经成为事实。根据国家癌症中心统计显示，2022年我国甲状腺癌新发病例46.6万，居所有恶性肿瘤的第三位，占全球甲状腺癌病例的一半以上（中国人口占世界人口的比例仅为18%）。近年来我国的甲状腺癌的发病率每年都以超过20%的速度迅速增长。这种快速增长的曲线正好与我国各地开始推广所谓的甲状腺分类法（特别是c-TIRADS）高度重叠。研究表明，我国这些每年近五十万的甲状腺癌的新发病例当中，接近85~90%都属于过度治疗（文献复习•上海杭州等地85%以上的甲状腺癌是过度诊断）。 北方某近300万人口的地级市，有一所2000多张床位的大型综合三甲医院，承担了该市绝大部分的医疗工作。该医院的超声科主任给我分享了他们医院的数据。2017年根据省健委医疗质控中心的要求，该市开始推行c-TIRADS分类法，2018年该院的甲状腺癌的手术例数比2016年翻了一番，至今该院的甲状腺癌的手术例数仍然在以每年以15~20%的速度增加。这种现象在全国各地都正在发生。无论是ACR推出的TIRADS分类法还是ATA或欧洲韩国日本相关机构推出的甲状腺分类法，其初衷都是为了遏制甲状腺癌的和甲状腺结节的过度诊断和过度治疗，而且在欧美、日本、韩国等地的实际应用当中也确实起到了甲状腺癌发病率下降和甲状腺手术量下降的效果。为什么在中国偏偏偏偏结果相反呢？因为大部分的中国医生在学习甲状腺分类法的时候，都有意无意地忽略了分类法后边更关键的内容。国外几乎所有的甲状腺分类法，都要求在分类完成后，医生必须遵循一定的规则进行甲状腺结节的FNA（细针穿刺活检）。这一规则的核心就是甲状腺结节的大小。目前绝大部分的的甲状腺分类法中都要求甲状腺结节的穿刺阈值是结节径线超过10mm。10mm以下的结节原则上不应穿刺，当然更不应该直接手术。这众多的分类里边只有c-TIRADS认为“如果结节紧邻被膜、气管、喉返神经，或为多灶性4b、4c和5类结节，则>5 mm时可考虑超声引导下FNA；<5 mm的紧邻被膜、气管或喉返神经的结节、多灶性4b、4c和5类类结节是否需要活检，需综合考量活检医生的手术技能和患者的焦虑程度”。但c-TIRADS的这种说法并没有循证医学证据证明是有益的，也正是这种打了折扣的说法为国内甲状腺结节的过度诊疗起了推波助澜的作用。
![]()
正是这一有意无意的忽略，让国内的甲状腺结节分类变成了一种寻租行为。大量的以甲状腺结节穿刺、手术、消融为生的医生，就靠着甲状腺结节分类结果，疯狂地对根本不符合穿刺和手术标准的微小甲状腺结节做穿刺、做消融、做手术。正是甲状腺结节的分类法特别是c-TIRADS的推广给这些不负责任的医生，提供了支撑和依据。可以说国内甲状腺结节分类的推广，是近些年来甲状腺癌过度治疗的重要推手之一。积极推进和推广甲状腺结节的分类，特别是在基层医院推行甲状腺结节的分类，至少目前看来是一种弊大于利的行为，必须及时的地进行矫正和纠偏。c-TIRADS必须尽快纠正“10mm以下结节可考虑超声引导下FNA”的错误建议。![]()
