在口腔或颌面外科手术中发生大出血的情况并不常见，但一旦发生可能危及生命。儿童的牙齿拔除操作常见，但出血较少。我们报告了一例在简单乳牙拔除过程中发生的罕见并发症，重点关注术前全景片与术后发生出血后的颌面CT结果之间的显著差异。
急性出血最常见的外科手术是正颌手术、肿瘤手术和颞下颌关节手术。当发生急性出血时，外科医生应保持冷静，暂时止血，最终控制出血。尽管结扎致病血管或血管畸形显然是首选治疗方案，但识别出血血管并获得充分的手术路径通常很难。
我们强调这种情况可能在日常临床实践中发生。
动静脉畸形是出生时血管形态发生错误的结果，这些畸形会随着年龄增长而按比例增加，并可因创伤、手术或感染等事件在任何时期表现出来。
下颌的动静脉畸形极为罕见且可能危及生命。尽管结扎出血血管是首选治疗方案，但通常由于手术路径受限而无法实现。
面部血管丰富，面部动脉之间有大量中线吻合口，这可能会掩盖出血源，延误出血控制。数据显示，大约51%的血管畸形发生在头颈部区域，男女比例为1:1.5。
我们描述了一例在14岁女孩（患有Pierre Robin序列综合征和4号染色体长臂缺失）拔除乳牙过程中发生的潜在致命的术中并发症。术前检查仅包含全景片。
病例报告
CASE
14岁女孩患有Pierre Robin序列综合征和4号染色体长臂缺失，被转诊至意大利Brescia市儿童医院的颌面小儿外科门诊。体检发现患者仅有下颌发育不全，伴多颗乳牙和龋齿，患者被标记为“脆弱儿童”（综合征儿童）。全景片显示混合牙列，下颌和上颌未发现明显异常。患者无创伤史、药物使用史、牙龈出血史、输血史或选择性手术史。牙医计划拔除85号牙，以便恒牙萌出并避免脓肿形成。根据我们对“脆弱儿童”的治疗方案，决定在手术室进行拔牙并处理牙齿。
在全身麻醉和局部麻醉下进行拔牙。当使用牙挺撬动85号牙时，突然出现大量出血（几秒内出血量约700毫升），引发心动过速和低血压。接下来的数秒危及生命，团队立即采取应急措施。外科医生暂时用手指压迫出血区域并吸出口腔内的血液，以保护呼吸道，随后迅速插管。急性输血用于避免低血容量性休克。之后，初步使用双极电凝止血，随后应用骨蜡和纤维蛋白胶控制出血。
术后对插管患者进行了血管造影CT检查，结果显示显著异常。下颌水平支扩张，下巴区域通常填充松质骨的部位被血管化组织完全替代。尽管该组织为实体，但未呈现高流量动静脉畸形的典型外观，显然为低流量血管性组织。外侧皮质骨（位于前磨牙和左侧犬牙之间）局部断裂，由实性血管组织填充。扩大的皮质骨显示出显著变薄，实性血管组织延伸至右下颌角。上颌骨也有扩张，包含类似的血管化组织。甚至蝶骨也有部分扩展，筛骨局部被低密度物质占据。
两天后，患者进行了对比增强磁共振成像，显示头颈部骨骼的广泛结构变化。几乎所有骨骼均受影响。颧骨和鼻骨的松质骨核心、牙槽突和下颌水平支的骨骼被具有血管瘤特征的组织替代，导致结构改变，并在多个部位重塑并破坏皮质骨。MRI还显示Chiari I型畸形。
患者在小儿重症监护病房拔管并监护，以防止出血复发。两天后，她病情稳定并回到我们科室。未发生神经或其他身体后遗症。
下一步可能需要对病灶进行活检；我们正在计划理想的活检部位，以避免再度发生大量出血。基因检测正在进行中，以探究该代谢性疾病、骨肿瘤、血管畸形与任何已知（但罕见）的综合征之间的关系。
一旦诊断明确，便能更轻松地进行后续可能的拔牙操作。
讨论
DISCUSSION
面部创伤或近期选择性颌面外科手术可能会引起危及生命的面部出血，并导致低血容量性休克、心动过速（心率<100）、低血压（收缩压<100 mm Hg）以及红细胞压积降至24%或血红蛋白水平降至<8 g/dL。根据当前的ATLS指南，复苏和急性输血至关重要。面部血管的无法控制的大量出血不仅会导致血流动力学不稳定，还会威胁呼吸道安全，其发生率约为1%。
各种循证指南帮助牙科医生在为儿童进行治疗时合理使用全身麻醉，明确何时使用麻醉并辅助牙科干预的规划。伴有其他共病的幼儿可能会因局部麻醉引起的麻木感以及拔牙后出血而感到不适。
CT显示病灶位于下颌、上颌、鼻部和颧骨部位。头颈部的颅外动静脉畸形属于高流量病灶，是最严重的畸形之一，在牙科实践中难以诊断、治疗和治愈。出血患者的死亡率为10–15%，而50%的患者会出现不同程度的并发症。
尽管结扎出血血管是明确的首选治疗方案，历史上曾通过外颈动脉结扎或选择性栓塞成功控制出血；选择通常取决于熟练的介入放射科医生能否进行血管造影和栓塞，以及外科医生能否完成外颈动脉结扎。
经验总结
SUMMARY
如何处理严重急性出血的决策受到多种因素的影响。应在出血血管处止血，但有时很难实现。在本例中，由于CT显示血管受损范围较广，且出血血管呈曲折状，结扎血管不切实际，我们采取了填塞、加压以及在牙槽内给药止血的方式。
至关重要的是，我们在初步就诊时已识别出患者为“脆弱儿童”（综合征儿童）；我们的方案要求在手术室内对她进行治疗。这样，在紧急情况发生时，我们可以立即获得所需的一切。
我们呈现此罕见病例，以强调即使是看似简单的操作也可能产生灾难性后果。因此，在本文中，我们想强调该病例的极端罕见性，重点关注术前全景片与术后全身CT之间的显著差异。
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