ERCP（经十二指肠镜逆行胰胆管造影）被喻为消化内镜诊疗皇冠上的明珠，是内镜微创诊疗中操作难度很大的手术，而胃肠道改道术后的ERCP更是难上加难。
近日，我院消化内科二病区贺娜主任团队联合肝胆及减重代谢外科团队通过内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）诊治了一位老年毕II式胃大部切除术联合Brauns吻合术后胆总管结石合并急性胆管炎患者。
案例
65岁的李大叔（化名）5天前突然腹痛难忍，对症治疗后症状没有明显好转，后家属紧急送至我院肝胆及减重代谢科门诊，安艳新主任认真查看患者后考虑胆囊结石不除外，且有可能同时存在胆管结石及炎症，病情进展较快，有诱发感染性休克、梗阻性黄疸等风险，遂安排患者急查了血分析、肝功及上腹部CT等，果不其然，上腹部CT提示胆总管下段多发结石，胆管炎。安艳新主任紧急拨通了消化内科二病区贺娜主任的电话，贺娜主任与科室ERCP专家杨永勤副主任医师详细阅读了患者的CT影像，经三位专家会诊确诊患者为“胆总管结石合并急性胆管炎”。
尽管患者的ERCP适应证较为明确，但因其曾做过开颅手术，存在一定麻醉风险，最棘手的是15年前其曾因“十二指肠溃疡出血并穿孔”做了胃部分切除手术，手术方式患者及家属无法明确提供。三位专家一致考虑，若为毕II式远端胃部分切除则ERCP手术难度会显著增大，其中寻找乳头开口，即是首当其冲的大难题。
面对如此紧急情况，安艳新主任联合贺娜主任、杨永勤副主任医师迅速启动了绿色通道，为李大叔进行了初步的稳定治疗，同时召集多学科专家紧急会诊。专家们一致决定先行胃镜检查，了解患者既往的手术方式，同时为可能的ERCP手术进行“探路”。杨永勤副主任医师在胃镜前端安装透明帽，对胃详细探查，镜下可见三处吻合肠腔，确实如“迷宫”般的解剖结构，于是在术中联系李大叔的主管医师肝胆及减重代谢外科李启亮主治医师共同判断分析，明确该患者确实为“毕II式远端胃部分切除+Brauns吻合”术后改变。
于是，多次反复地对吻合肠腔施行“地毯式”探查，终于在一条纵行皱襞中找到了疑似十二指肠主乳头及皱襞，为了在后续手术过程中便于再次寻找，减少手术及麻醉风险，贺娜主任与杨永勤副主任医师讨论后决定除了在所发现十二指肠主乳头附近进行黏膜染色剂——靛胭脂的喷洒，分别在十二指肠主乳头旁侧、该段肠腔吻合口输入袢、胃肠吻合口输入袢进行钛夹标记，充分为ERCP手术进镜做好“路标”。
随即，李大叔被转入内镜介入室，依上述路径顺利找到十二指肠主乳头。
杨永勤副主任医师凭借丰富的经验和高超的技术，先使用佩戴透明帽的胃镜顺利找到了前期设定的钛夹标记及十二指肠主乳头，乳头肿大，被一枚较大结石嵌顿，如不紧急处理，随时有感染、黄疸、休克等风险。杨永勤副主任医师使用Dual刀逐层剖开乳头，乳头是胆总管和主胰管的共同通道，一旦创伤面积较大就有出血、穿孔、胰腺炎等意外发生，最后，在精细操作下终于取出了嵌顿的结石；后再次插入十二指肠镜成功进行了乳头括约肌切开及球囊扩张术，最终将胆管内结石顺利取出，并植入胆管支架引流胆汁。整个过程用时不到20分钟。
经过肝胆及减重代谢外科团队悉心周到的术后治疗与管理，李大叔术后腹痛缓解，无寒战、发热、黄疸等不适，术后第二天就恢复了饮食，第四天康复出院。
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专家有话说
供稿|刘 咪（消化病院消化内科二病区）
编辑|孟 洁
校对|任晓英 郭子薇
审核|朱红缨
