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儿科癌痛管理中阿片类药物的选择

文摘   2024-10-24 20:01   江苏  

图片来源 | 百度图片


癌痛管理是慢性疼痛管理中的重要部分，然而大家对未成年癌痛管理经验普遍较少，个体化给药策略和多模式用药在儿童癌痛管理上仍然非常重要，本文基于广泛的临床证据，主要介绍阿片类药物的相关应用，为提高儿科患者癌痛管理效果和降低不良反应提供了一定建议。



一、美沙酮

纳入10项美沙酮的相关研究，其中8项为回顾性队列研究。研究涉及262名儿科癌痛患者，使用美沙酮治疗急慢性神经病理性疼痛和生命终末期（EOL）疼痛。


1


剂量与给药方式




初始剂量范围广泛为（0.05-3.8 mg/kg/dose），但最常见为0.1 mg/kg/dose，


最大日剂量通常为0.05-0.5 mg/kg/day，但也有高达9.4 mg/kg/day的报道。给药间隔复杂多样，包括每12小时、每4小时、每6-8小时等，给药途径包括口服、静脉注射（间歇和连续）和鼻胃管。


2


疗效




多数研究显示美沙酮在儿童癌症疼痛管理中有效。疼痛评分（PS）在多个研究中有所改善，部分患者实现完全疼痛缓解，父母来源的报告在94%的病例中观察到疼痛改善。


3


副作用




美沙酮的副作用通常较轻微，包括轻度镇静、恶心和便秘。显著不良事件不常见，但观察到部分患者中QTc [QTc(ms)=QT(ms)/√RR（s)]延长，但未引发心律失常。


4


总结




美沙酮在儿科癌症疼痛管理中具有有效性，且副作用相对较轻。然而其剂量和给药方式需要根据个体情况进行仔细调整，以实现最佳镇痛效果并且副作用最小化。此外需要关注QTc延长等潜在心脏副作用。



二、布托啡诺

布托啡诺已被报道用于儿科患者的慢性癌痛和生命终末期（EOL）癌症疼痛。


1


慢性癌症疼痛治疗




16名儿科癌症患者接受布托啡诺治疗中度至重度慢性癌症疼痛。初始剂量基于体重，范围为8.75–35 mcg/h，平均剂量为32.6 ± 14.78 mcg/h（0.5–1.8 mcg/kg/h）。布托啡诺提供了有效的疼痛缓解，平均疼痛评分（PS）从基线时的6.25降低到治疗60天后的1.38（p < 0.001）。


2


生活质量改善




患者的睡眠质量、活动水平和其他生活质量参数也显著改善。


3


副作用




常见的副作用包括恶心、呕吐和便秘，但通常较轻微，可通过支持性药物治疗进行改善。


4


生命终末期癌症疼痛治疗




Sirkia等人报道，在70名儿科癌症终末期患者中，有12名接受了舌下布托啡诺治疗，剂量为13.4–18mcg/kg/day。该研究为儿童严重EOL癌症疼痛的剂量提供了参考依据。



三、纳布啡

纳入了一项前瞻性研究，比较了吗啡和纳布啡在儿科黏膜肿瘤相关疼痛中的应用，研究对象为96名4-12岁的患者，治疗周期为14天。


1


药物剂量




纳布啡的平均剂量为0.07–0.08 ± 0.03–0.05（mg/kg/h），吗啡的平均剂量为0.03–0.04 ± 0.02–0.04（mg/kg/h）。


2


疼痛评分比较




在治疗第2天，接受吗啡的患者报告的平均疼痛评分（PS）低于接受纳布啡的患者（吗啡：4.38 ± 2.9 vs. 纳布啡：6.22 ± 2.4；p < 0.05），在随后的治疗中，两种药物的疼痛评分差异不显著。


3


副作用比较




与吗啡相比，接受纳布啡患者的瘙痒、便秘和尿潴留的副作用更少（p < 0.05）。


纳布啡停药后戒断症状的发生频率也较低（p < 0.05）。

4


安全性与有效性




总体而言纳布啡在儿科肿瘤疼痛管理中表现出更好的安全性和有效性。



四、透皮芬太尼贴剂

有三项研究报道了芬太尼透皮贴剂在88名儿科肿瘤患者中用于缓解疼痛的疗效，每项研究采用了不同的给药方法，透皮芬太尼的适应症从急性疼痛到慢性癌症疼痛不等。


1


给药方法




Hiyama等人的研究根据患者的年龄调整剂量，Collins等人的研究给予的剂量范围是25–300 mcg/h，Othman等人的研究根据体重给药，体重小于15公斤且中度疼痛的患者给予12 mcg/kg/h，体重超过15公斤或严重疼痛的患者给予25 mcg/kg/h，在最初使用贴剂时以及在出现爆发性疼痛时使用静脉吗啡注射。


2


疗效与安全性




所有研究均报告了有效的疼痛缓解，且未报告呼吸抑制，有一例患者在从静脉注射转换为透皮给药时出现了戒断症状，但通过增加透皮贴剂量得到了改善。



五、吗啡缓释片

吗啡被视为治疗中至重度疼痛的推荐用药，然而吗啡缓释片在儿科患者中使用可能因剂量可用性限制而难以实施。


有一项研究评估了60名白血病、实体瘤或再生障碍性贫血的儿科患者在生命终末期（EOL）的姑息治疗中使用控释口服吗啡的效果。


1


研究结果与接受度




当对乙酰氨基酚或弱效阿片类药物镇痛不足时，患者可接受吗啡缓释制剂，剂量为每次0.2–2.3mg/kg（中位值0.8），每日两次，平均持续14天（范围1–370天），患者和护理人员认为该药物有效且可接受，尤其适合家庭治疗。


最合适的起始剂量为每次1 mg/kg，每日两次，中位最大剂量为1.5 mg/kg（范围0.4–41.5 mg/kg），必要时用短效阿片类药物用于爆发性疼痛。


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常见副作用




最常见的副作用包括嗜睡、便秘、恶心和瘙痒。


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剂量建议




为达到儿科患者足够的吗啡血药浓度，建议初始剂量为1.5–2 mg/kg/day。


4


副作用




治疗初期约25%的患者报告了便秘、嗜睡和瘙痒等副作用，随着治疗进行逐渐减少，且未报告严重症状。



六、吗啡输注

3项研究报道了吗啡输注在115名儿科及年轻成人肿瘤患者中的疗效，输注途径包括静脉注射和皮下注射。


1


剂量与持续时间




根据疼痛原因（肿瘤疼痛或黏膜炎）有不同的中位剂量，肿瘤疼痛为0.2 mg/kg/h，黏膜炎为0.11 mg/kg/h。肿瘤疼痛患者的输注持续时间较长，范围为2–154天。一项研究报道了中位初始冲击剂量为50 mcg/kg，持续输注为20–50 mcg/kg/h，爆发性疼痛时给予20–50 mcg/kg的冲击剂量，每20–30分钟一次，随后输注剂量增加25%。急性疼痛患者的皮下吗啡输注中位剂量为0.06 mg/kg/h（范围0.025–1.79 mg/kg/h）。


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疼痛控制效果




76.9%的患者在接受连续静脉吗啡注射后报告疼痛控制良好或优秀，经历大手术的患者尽管持续输注剂量是其他患者的两倍左右（0.64 vs 0.36 mg/kg），但在吗啡治疗的第一天，爆发性疼痛发作次数仍多于其他患者。无论是何种原因引起的疼痛，吗啡注射都可实现满意的疼痛控制。


3


副作用




所有研究均报道了轻度副作用，包括嗜睡和呼吸抑制。一项研究特别指出，恶心、呕吐和便秘是最常见的副作用，两例患者因呼吸暂停（1例）和噩梦/幻觉（1例）而停药。

4


总结与建议




连续吗啡输注是疼痛管理的一种可行选择，但需要考虑剂量限制性副作用，并使用预防性止吐药和/或泻药。



七、阿片类药物患者自控镇痛（PCA）

六项研究评估了阿片类药物PCA在儿科癌症疼痛管理中的安全性和/或有效性。研究对象年龄范围主要为4-18岁，但有一项研究囊括了新生儿到年轻成人的患者。


使用的阿片类药物包括芬太尼、吗啡、氢吗啡酮和美沙酮，PCA的主要用途是急性疼痛管理，使用剂量在不同研究中保持一致，例如芬太尼的剂量为1 mcg/kg/h，吗啡和氢吗啡酮的剂量也有具体规定。


1


PCA持续时间与锁定间隔




PCA持续时间从10天以内到超过30天不等，平均约为19天，锁定间隔根据药物类型和研究有所不同，但通常在8-15分钟之间。


2


疼痛评分（PS）变化




在PCA开始前后以及治疗结束时，疼痛评分显著降低，出院后开始PCA的患者与新开始PCA的门诊患者的疼痛评分无显著差异。


3


安全性与副作用




PCA在儿科癌症疼痛管理中表现出安全性和有效性，副作用较少，包括瘙痒、恶心、呕吐、皮疹、镇静和尿潴留等。门诊PCA的并发症发生率很低，并未发现有呼吸和神经系统并发症。


参考文献

Hall EA, Hagemann TM, Shelton CM, Jasmin HM, Calvasina AN, Anghelescu DL. A.Narrative Review of Pain in Pediatric Oncology: The Opioid Option. Paediatr.Drugs. 2024 Sep;26(5):565-596.

内容 | 王可沁

 编辑 | 刘梦娇 

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