四级手术术前多学科讨论制度(3100字详细版)

科技   2024-11-18 07:02   陕西  

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前两天发了一期关于四级手术术前多学科讨论制度的相关内容,留言区里对于这个讨论的讨论还是挺热闹,既然国家已经这项工作作为了一项国家层面的改进目标,那一定是有其存在的意义,这类不过多表述。
鉴于上期发的内容过于简单,不利于大家的理解与应用,这期也找了相关的资料,整合了一下,形成这篇详细版的“四级手术术前多学科讨论制度”,上期没说清的内容,这期都说清了,还是供大家参考,结合医院实际情况制定适合自己的制度。




XX医院四级手术术前多学科讨论制度


一、政策依据及制定目的:
为切实减少四级手术所伴随的手术风险及并发症发生率,确保手术质量及医疗安全水平,并规范四级手术术前讨论流程,依据《医疗机构手术分级管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》以及《国家卫生健康委办公厅关于印发2023年国家医疗质量安全改进目标的通知》等相关规定,结合本院实际情况,特此制定本项制度。
二、适用范围:
所有四级手术均应完成术前多学科讨论
三、定义阐释:
四级手术术前多学科讨论(以下简称“讨论”)系指,集合多学科(至少涵盖三个学科/专业)的专家,通过集体研讨的形式,针对四级手术患者,制定出一套科学严谨、合理可行、规范标准的个性化手术计划及围手术期管理策略的过程。
四、制度内容:
1、组织管理:
(1)发起科室
负责开展四级手术的科室作为讨论发起科室,负责本科室内每例四级手术讨论的启动工作,并按照程序要求,及时向医务科提交申请(常规程序讨论)或进行报备(简易程序讨论)。同时,该科室还需负责简易程序讨论的具体组织安排,以及四级手术患者病案资料的收集与整理工作,并确保讨论记录及讨论结论的有效落实。
(2)组织部门
医务科负责承担本制度的制定与完善工作,并负责常规程序讨论的组织协调工作。此外,医务科还需对全院范围内的讨论进行监测与评价。
(3)监测及评价部门
质控科需按季度进行数据分析,并提供反馈。同时,将相关分析结果作为相关科室及其主要负责人的重要考核指标。
(4)参加人员要求
各临床科室(含麻醉科)以及介入、医学影像、病理等医技科室中具备副高级职称的医师(因特殊诊疗技术需要,主治医师亦可参加)被抽调参与讨论会时,应按时出席,并积极发表与自身专业相关的意见。
2、讨论范围:
手术科室(涵盖执行四级手术管理的内镜诊疗技术、介入诊疗技术的科室),需将本科室列入医院四级手术目录的所有手术操作,均纳入讨论范畴,并上报医务科进行备案。
3、讨论目的:
旨在汇聚本院各专业领域的技术力量,对患者术前风险与获益比进行综合评估,制定全面的诊疗计划及最优化的手术风险防范与处置方案,从而最大程度地降低手术风险及并发症的发生率,确保手术质量和医疗安全。
4、讨论程序:


(1)常规程序

适用范围:适用于择期四级手术。

发起方式:讨论应由主管医师提出书面申请,经主刀医师审核同意后,由科主任签字确认,再以纸质版形式提交至医务科,由医务科组织安排。

时限要求:讨论原则上应在完成三级查房及必要的术前检查后,于术前提出并完成。

组织形式:

  线下形式:在本科室医生办公室或MDT病例讨论会议室举行讨论会,必要时可邀请外院专家现场参与。

  线上形式:指通过医院指定的手机APP,由发起科室参与线上讨论。

协调管理:医务科应根据各科室的讨论申请,统筹安排讨论的时间、地点及参会人员,并负责主持讨论会。

术前讨论常规程序流程:

主管医师提出申请→主刀医师审核→科主任签字同意→医务科组织安排→主管医师汇报病情→主刀医师补充意见→科主任补充意见→参会人员充分讨论→形成讨论结论→主管医师整理记录→科主任审核记录→讨论记录随病历归档



(2)简易程序

适用范围:适用于急诊四级手术。

发起方式:讨论应由值班医师提出口头或电话申请,经主刀医师审核同意后,以急会诊方式通知相关专家参加讨论。术后一个工作日内,由原值班医师负责向医务科补交讨论报备材料。

时限要求:讨论原则上应在完成主刀医师查房及必要的术前检查后,于术前提出并完成。紧急情况下,可在手术室麻醉前进行讨论。

组织形式:一般采用现场会议形式进行。

术前讨论简易程序:

值班医师提出申请→主刀医师审核→邀请多学科急会诊→主刀医师主持会议→值班医师汇报病情→主刀医师补充意见→参会人员充分讨论→形成讨论结论→值班医师整理记录→主刀医师审核记录→讨论记录随病历归档→术后向医务科报备


5、协调管理:
发起科室的值班医师负责组织和安排讨论的时间、地点以及参会人员,当班护士则需协助值班医师完成上述工作。讨论会由主刀医师负责主持,如有必要,可邀请总值班或医务科相关人员参会。
6、讨论内容:
讨论涵盖临床诊断及其依据、手术指征、患者全身状况及重要脏器功能的评估(包括但不限于生理、心理状况以及家庭、社会因素)、术前准备工作(包括特殊检查、用药、耗材准备、血源安排等)、手术方案(包括拟实施的手术方式及其替代治疗方案)、手术是否需要分次进行、术中可能遇到的困难与意外及其防范措施、麻醉方式与麻醉风险、镇痛方案的选择、术后观察事项、护理要求、主要并发症的预防与处理、预期治疗效果,以及与患者及其家属的沟通内容和注意事项等。
7、讨论记录规范:
(1)记录人员与时限规定:
讨论记录应由主管医师负责撰写。讨论内容需即时录入科室相关记录簿中(对于急诊抢救手术,其讨论记录可在术后六小时内完成)。整理后的讨论意见及结论需单独设立专页于病程记录中,并明确标注“术前多学科讨论记录”。此记录需经科主任或受其委托的主持人审阅,并亲自签名以示确认主管医师的记录内容,随后与病历一同归档。
(2)记录内容要求:
记录内容应涵盖:讨论的具体时间、地点、主持人及参与者的姓名、职务(或职称),以及记录人的签名。同时,需记录患者的姓名、性别、年龄、入院日期、预计手术时间以及最终诊断。此外,还应详细记录参与者的发言概要(若邀请外院专家作为手术操作者,需包含外院专家的发言记录),并重点记录手术的可行性分析(即手术指征)、术前准备工作、手术方案、麻醉方式、以及麻醉、手术中、手术后可能面临的风险及意外情况、相应的防范措施、术后观察要点、护理要求等。
8、讨论结论处理:
讨论结论需经手术操作者审阅并签字后,及时归入病历档案。结论内容应包括:临床诊断、手术指征、拟实施的手术方式、麻醉方式、术中及术后可能出现的风险及应对策略;特殊的术前准备事项;以及术中、术后应予以充分关注的事项等。
9、监测与评价:
(1)监测指标与目标值的设定:
质量控制指标具体为四级手术术前多学科讨论完成率,所设定的目标值为100%
(2)质量控制指标的数据采集方式与内部验证流程如下:
病案科需于每月XX日之前导出四级手术患者的相关信息,并将数据报表上传至OA系统;
相关科室需在每月XX日之前核查四级手术患者是否已进行多学科讨论,并将核查数据上报至质量管理科;
质量管理科每月需根据各相关科室上报的数据进行汇总、统计与分析,并将分析结果报送至医务科;
医务科则根据质量管理科报送的结果,抽取不少于上报数据XX%(原则上不低于20%)的相关病历进行数据内部验证,确保数据的准确性,并落实问题整改措施。
10、监督与管理:
(1)各手术科室的主任作为本制度执行的首要责任人,需确保本科室医疗质量与安全管理小组对术前讨论制度的落实情况进行日常自查,重点检查《术前讨论记录本》的记录是否规范,以及是否准确记录于病程记录中。
(2)医务科需对本制度的执行情况进行监管,每月对本制度的执行情况进行全面监督。


以下为四级手术术前讨论的相关表格,供大家参考(网络来源)







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