本期看点
弓型陡峭，先天性主动脉右位弓合并Kommerell憩室，选择何种支架应对复杂弓形挑战？
如何精准原位开窗重建右锁骨下动脉，确保术后弓上四分支血管通畅？
*本病例仅供医学专业人士阅读参考
主席寄语
尊敬的各位同道，大家好！
近年来，随着血管腔内治疗方法的日益普及、手术器械和技术的不断创新和突破，胸主动脉腔内治疗（TEVAR）已在全国各个省市的中心陆续开展。在学科及疗法的快速发展过程中，由于病人多、技术新、任务重，临床上常常重视手术的即刻结果，却缺乏对术后长期效果的随访与评价，对术式与操作的规范化重视不够。为推动医师们技术交流和经验分享，血管资讯平台将于2021年11月起陆续推出胸主动脉腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略的制定及思考，手术过程、术中应急处理及术后随访等，提供更多的经验分享。
每一个病例的展示，都体现着术者们精益求精的专业精神——严格规范TEVAR技术操作，充分考虑每一步操作细节及围手术期的管理。我同时希望这个病例展示，能够成为同道们积极探索TEVAR新思路、新方法的交流平台，激发鼓励腔内技术与器械的创新和使用，共同开创胸主动脉腔内治疗的崭新未来！希望本次活动能有更多病例参与展示，使胸主动脉腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！
2021年9月30日
匠心独运 精准隔绝
CTAG治疗Kommerell憩室病例报道
武汉大学人民医院心血管外Ⅰ科
吴智勇、任伟、胡锐、宋鹏
病例基本情况
现病史：患者男性55岁，入院三天前无明显诱因出现腹痛伴腹泻，无法有效缓解；于外院就诊行主动脉CTA检查，提示瘤样扩张，患者为寻求进一步治疗于我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史；否认外科及外伤史。
术前CTA详解
患者入院后行CTA检查，提示患者主动脉弓解剖变异，弓型陡峭，先天性主动脉右位弓合并Kommerell憩室，左锁骨下动脉发自憩室部位。弓上分支血管从近端到远端发出顺序：LCCA、RCCA、RSA、LSA。主动脉瘤样扩张伴附壁血栓，最大直径达65mm。
术前CTA
术前3D重建
瘤体最大径
红蓝线为RCCA至瘤体起始距离
手术方案
此病例解剖复杂，弓型陡峭，顺应性高的支架才能顺应血管，与血管壁达到最佳贴合和密封隔绝瘤体。Conformable GORE® TAG® 胸主动脉覆膜支架（简称CTAG）采用叠瓦状设计，适应弓部弯曲成角的解剖结构，对于复杂的挑战弓形，能够达到临床满意的贴壁效果。
手术计划：支架于RCCA后锚定，原位开窗重建右锁骨下动脉，双侧锁骨下动脉转流，栓塞左锁骨下动脉根部。
手术过程
1.患者全身麻醉工作准备完毕后，游离显露右锁骨下动脉及左锁骨下动脉中段，于LSA中段阻断左锁骨下动脉后与人工血管端侧吻合，人工血管再经锁骨乳突肌下方穿过至右锁骨下动脉处与其端侧吻合，彻底止血。
2.穿刺双侧锁骨下动脉，右侧股动脉切开，经股动脉置入金标猪尾导管进行主动脉弓部造影。
主动脉弓部造影
3.交换为加硬导丝后置入DSF导引鞘，沿导引鞘置入TGU343420覆膜支架造影定位后释放。
支架释放前造影
支架释放后造影
4.经右锁骨下动脉行原位开窗穿刺破膜后用3mm、5mm、8mm高压球囊逐级扩张。
穿刺破膜
球囊逐级预扩
球囊逐级预扩
5.植入巴德Fluency覆膜支架12mm*40mm，再使用12mm球囊后扩。
置入覆膜支架后球囊后扩
6.于左锁骨下动脉根部置入弹簧圈栓塞LSA根部后，进行不同角度造影，支架形态良好，弓上四分支显影通畅，结束手术。
不同角度下主动脉弓部造影
术后随访
患者在术后一个月进行复查，支架形态良好，瘤体隔绝完全，弓上四分支血管通畅。
术后CTA
术后3D重建动态
术后3D重建
上述病例介绍，代表作者的个人观点，仅作为学术交流与术式探讨的目的。关于器械的详细使用说明和适用范围等信息，请参照IFU。
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专家简介
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吴智勇 教授
武汉大学人民医院，心血管外Ⅰ科，主任医师，硕士生导师，医学博士；牵头负责武汉大学人民医院心血管医院外科中心、心血管外Ⅰ科工作、心血管外科重症监护中心；一直致力于心血管外科的微创化和终末期心脏病的外科诊治，尤其对主动脉疾病和结构性心脏病的综合性个体化微创治疗及心脏移植等领域都进行了大量的临床研究和探索。率领团队在省内率先开展先心介入封堵和“不开刀”换瓣，明显减少了病人创伤，荣获武汉大学人民医院外科菁英称号。中华医学会器官移植分会心脏移植学组委员、湖北省医师协会心血管外科分会常委、湖北省医学会胸心外科分会委员和武汉医学会心血管外科分会副主任委员。主持和参与了多项国家、省部级科研项目，近五年发表SCI论文10余篇，获省部级科技进步奖5项，专利1项。
任伟 教授
武汉大学人民医院，心血管外Ⅰ科，副主任医师，临床医学博士，意大利米兰HUMA大学访问学者。擅长先心病、瓣膜病、主动脉疾病、冠心病和心肌病的外科诊断和治疗。曾在国家心血管病中心阜外医院系统培训，并获国家卫健委质控中心外科介入手术资质。在微创心脏手术领域有独到之处，尤其擅长心脏和主动脉疾病介入和杂交治疗，如复杂主动脉夹层或动脉瘤的微创手术，先心病瓣膜病的不开胸微创手术，率先在省内开展“无辐射不全麻不开刀”经胸超声引导的先心病封堵手术。在主动脉疾病领域获湖北省科技进步一等奖1项，武汉市科技进步一等奖1项，发明专利1项。主持参与国家自然科学基金、湖北省自然科学基金和湖北省卫健委基金各1项，在SCI和中华系列杂志等国内外权威期刊发表论文10余篇。
胡锐 教授
武汉大学人民医院，心血管外Ⅰ科，副主任医师，武汉大学医学博士，耶鲁大学博士后。擅长先天性心脏病、心脏瓣膜病、主动脉疾病、冠心病的外科诊断及治疗，尤其是先天性心脏病、心脏瓣膜病及主动脉疾病的微创介入治疗。武汉医学会心血管外科分会常委。主持参与国家自然基金，省自然科学基金多项，获湖北省科技进步一等奖及湖北省科技成果推广二等奖，国内外权威期刊发表论文30余篇，其中SCI论文10余篇
宋鹏 教授
武汉大学人民医院，心血管外Ⅰ科，主治医师，八年制博士，先天性心脏病；心脏瓣膜病；主动脉夹层及主动脉瘤等大血管疾病；下肢静脉曲张等外周疾病的诊断及治疗。参与多项国家级课题，发表SCI论文多篇。
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科室介绍
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武汉大学人民医院心血管外科创建于上个世纪六十年代，是国务院学位委员会评定的首批硕士和博士学位授予点、博士后流动站和湖北省首批重点学科，现为中国医学科学院心血管技术协作培训中心湖北分中心，中南地区心血管病技术协作中心，湖北省心血管病临床研究中心，国家食品药品监督总局临床试验基地，建设有心血管病学湖北省重点实验室、武汉大学心血管病研究所，是武汉市打造中部医疗服务中心重点建设专科。经过五十余年的精心建设和发展，心血管外科已经形成集医疗、教学、科研为一体的专业机构，年手术量位居中南地区前列。
2023年，武汉大学人民医院心血管医院在原心血管外科、心血管内科的基础上组建，外科由成人心脏外科中心、小儿心脏外科中心、大血管外科中心、移植中心、心血管外科重症监护中心、体外循环与生命支持中心组成，心血管外科实力厚积薄发、蓄势腾飞，以坚实的步伐迈向国内一流的心脏危重症救治基地。
本学科由心血管外I科、心血管外II科、心血管外科重症监护室、心血管外科门诊、体外循环研究室等单元组成；年门诊量近两万余人次，住院病人两千余人次，年手术量1500余台，医疗辐射能力覆盖全国18个省、市、自治区、直辖市，诊疗疾病范围包括全部心脏及大血管外科疾病，并形成以主动脉夹层和心脏移植手术为学科特色，其中心脏移植手术连续三年排名全国第四，目前为湖北省医师协会心血管外科医师分会主委单位，并有多人在中华医学会胸心血管外科分会、中华医学会器官移植分会心脏移植学组、湖北省医学会、湖北省医学会胸心血管外科医师分会、湖北省医学会血管外科分会等重要学术机构任职。
本学科现在编工作人员55人，其中正高职称4人，副高职称7人）；国家卫计委有突出贡献专家1人、国务院政府特殊津贴专家3人、博士生导师3人、硕士生导师9人；培养硕士及博士生数百名。
本学科先后承担国家科技部“十二五”、“十三五”科技支撑计划、卫生部卫生行业科研专项、国家自然科学基金、湖北省自然科学基金、湖北省卫计委科研攻关项目、湖北省社发领域重大项目等重大科研项目。获得湖北省科技进步奖十余项，其中一等奖3项。
病例征集
如您有相类似的病例，或者希望与术者做进一步的交流，欢迎您将您的联系方式发送至tevar_case@163.com。谢谢！
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