【血透净化室科普】血液透析患者的并发症管理

维持性血液透析是一种用于尿毒症患者的肾脏替代疗法，主要作用是排除毒素、水分、调节电解质平衡、纠正酸中毒，但在透析过程中及透析间期，易产生多种并发症，若不及时处理，会影响透析患者的生存质量，甚至危及患者的生命。因此，预防及积极治疗相关并发症，对提高患者生存率，改善尿毒症患者的生活质量具有重要的意义。

高血压

一、血液透析中高血压

高血压是血液透析患者最常见的重要并发症。透析患者高血压包括：①透析高血压：透析过程中平均动脉压较透析前升高 15mmHg以上；②透析间期高血压：非透析日血压符合高血压的诊断标准（居家自测血压连续6个非透析日早晨和夜间平均 BP≥135/85mmHg、动态监测血压非透析日24h平均 BP≥130/80mmHg，非透析日诊室BP≥140/90mmHg）。

二、透析患者高血压的主要病因和危险因素

1、残肾功能丧失和钠盐摄入过多等引起的水钠储留，导致容量负荷过重；

2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强；

3、交感神经兴奋；

4、氧化应激与微炎症状态；

5、甲状旁腺功能亢进；

6、睡眠障碍；

7、药物影响：红细胞生成刺激素、环孢素、他克莫司、肾上腺皮质激素等；

8、血液透析对降压药物的体内代谢影响；

9、其它：高血压、糖尿病等原发疾病，铅中毒、肾脏移植等。

三、透析患者高血压的治疗

在消除或控制危险因素的基础上，通过对透析患者的容量控制和降压药物选择，进行透析间期的血压管理和控制透析高血压。

四、血压控制达标，动态调整降压治疗方案

1、血液透析患者血压控制的靶目标是诊室透析前血压＜160/90mmHg（含药物治疗）。

2、透析患者在长期透析治疗过程中，合并高血压的临床类型可以发生变化。因此，应定期监测患者透析前、透析过程中、透析结束后以及透析间期的血压，绘制血压变化曲线，重新评估、确定合并高血压的临床类型，选择合适的治疗方案。

低血压

一、血液透析中低血压

一般指血液透析中患者血压下降一定的数值或比值、并出现需要进行医学干预的临床症状或体征者诊断为血液透析中低血压。血液透析中低血压不仅影响患者生活质量，而且与高死亡率明显相关。

二、血液透析中低血压的危险因素

血液透析中低血压的危险因素包括：目标脱水量过多、超滤速度过快、老年、女性、糖尿病、高磷血症、冠脉疾病、左室心肌功能受损、血管淀粉样变、应用硝酸盐制剂或其它血管活性药物等。

三、血液透析中低血压的防治

血液透析中低血压的防治应以预防为主，包括积极预防，早期发现，快速处理，适当扩容。预防血液透析中低血压的分级方案：

一级方案

1、控制盐的摄入量：钠盐每日控制在5克以内，除非有其它情况必须摄入更多的钠盐。

2、评估血液透析过程中钠制剂的应用量，包括生理盐水预冲量、透析治疗期间生理盐水冲洗量和高渗盐水给予量、透析结束时回血时生理盐水使用量以及含钠药物使用量。

3、改善患者营养状态：增加热量供给；纠正贫血；纠正低蛋白血症等。

4、血液透析中禁食。

5、评估调整干体重：干体重过低可导致透析中低血压。对于透析中频繁发生低血压者应重新评估干体重，推荐应用生物电阻抗、超声测量下腔静脉等方法，客观评估患者的容量状态。

6、采用碳酸氢盐透析液，避免醋酸盐透析液。

7、透析室温度＜24℃，透析液温度设定为 36.5℃以下。

8、调整降压药物

9、评估心功能：特别是评估左心室收缩功能。合并心功能不全的患者，可给予强心治疗。

10、治疗导致低血压的原发疾病某些透析患者因合并心包积液、淀粉样变性等疾病导致持续性低血压。

二级方案

一级方案控制不佳时，应当采取下列措施：

1、尝试个体化血容量监测与反馈模式，有助于稳定患者的有效循环血容量。

2、降低透析效率：调整血流量＜200ml/min、透析液流量＜350ml/min，降低透析过程中溶质的清除速率，从而避免血液渗透压下降过快，导致血管再充盈不足。

3、逐渐降低透析液温度，必要时可降至34℃，但需注意不良反应。

4、改变透析方式：如可调钠透析、序贯透析或血液滤过。

5、延长透析时间和/或增加透析频率。

6、采用 1.5mmol/L 或更高浓度钙的透析液：高钙透析液可以在一定程度上改善患者心肌收缩功能。但1.75mmol/L钙透析液，有增加血管钙化及心血管事 件的风险，应该尽量避免长期使用。

三级方案

当一、二级方案都无效时可以补充左卡尼丁，透析患者普遍存在左旋肉碱不足，部分透析中低血压患者给予左卡尼丁1～2g，每次透析结束前静脉注射，可稳定透析中血压。但应注意该药具有增加脑梗塞患者的继发性癫痫发病率的风险。

血液透析患者的贫血治疗

贫血是血液透析患者最常见的并发症之一，显著增加心血管事件及死亡风险，严重影响血液透析患者的生活质量和生存。血液透析患者合并贫血的病因多样，包括：①内源性红细胞生成素(Erythropoietin，EPO)缺乏；②铁缺乏；③微炎症状态；④毒素；⑤继发性甲状旁腺功能亢进；⑥透析不充分；⑦血液透析失血；⑧合并其他疾病引起的贫血。

正确诊断血液透析患者贫血的病因，规范评估与监测，合理使用抗贫血药物治疗，是血液透析患者贫血治疗的重要内容。

 一、血液透析患者贫血诊断、监测与治疗靶目标

明确贫血是否存在：海平面地区，年龄>15岁非妊娠女性血红蛋白(Hb) ；＜110g/L、妊娠女性Hb＜105g/L、男性 Hb＜120g/L可诊断贫血。应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度对Hb的影响。血红蛋白建议 Hb≥110g/L，尽量避免超过130g/L。依据患者年龄、透析方式、生理需求及并发症情况进行药物剂量的个体化调整。铁状态血清铁蛋白＞500ng/ml

二、血液透析患者贫血的治疗

血液透析患者血红蛋白应在90～100g/L时开始促红细胞生成素治疗，以避免其血红蛋白降至90g/L以下。初始剂量应为 50～100IU／kg，每周3次；或10000IU每周1次给药，皮下或静脉注射。周期性静脉铁剂治疗：采用单次大剂量或多次小剂量静脉铁剂的补充方式，应每1～2周给予100mg静脉铁剂。首次使用静脉铁剂时，必须按照产品说明书的要求操作，输注铁剂后的60分钟应严密监测，并且需配备心肺复苏设备（包括药物）以及人员培训以评估和处理铁剂的不良反应。输血治疗时急性贫血输血指征：当血红蛋白在70～100g/ml时应根据患者具体情况决定是否输血。输血的相关风险：包括发热反应、溶血反应、过敏反应、输血相关的急性肺损伤、枸橼酸盐中毒和高钾血症、移植物抗宿主病、病毒传播等。

慢性肾脏病骨矿物质代谢异常的防治

慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常是 CKD 引起的系统性矿物质和骨代谢紊乱，包括：①钙、磷、甲状旁腺激素和维生素D等代谢异常；②骨容量、骨转化、矿物质化、骨线性增长和强度异常；③血管或其它软组织等异位钙化。慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常是透析患者最常见的并发症之一，几乎所有的透析患者均有不同程度的慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常，也是透析患者致残和死亡的主要病因。

一、透析患者慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常的防治总则

通过综合评估血钙、血磷、血 PTH 水平决定透析患者 的治疗

1、使用磷结合剂控制血磷在正常或接近正常水平，伴有高钙血症患者使用非含钙磷结合剂。

2、血钙和血磷水平已经控制正常或接近正常的患者，如出现全段甲状旁腺激素（iPTH）水平持续升高或高水平，给予活性维生素D及其类似物治疗，控制PTH在较理想的范围。

3、经活性维生素D及其类似物治疗，iPTH水平仍难以控制的患者，可换用或联合拟钙剂治疗。

4、对于高钙血症、高磷血症和高 PTH 血症三者并存的患者，首先给予拟钙剂治疗，同时控制钙摄入，并用非含钙的磷结合剂。

5、经规范药物治疗后，血清 iPTH＞600pg/ml 或已经形成直径＞1cm 的甲状旁腺结节或腺瘤的患者，或者血清 iPTH＜600pg/ml 但伴有顽固性高钙血症和高磷血症的患者，应考虑行甲状旁腺切除或超声引导下介入治疗。

血透患者常见心律失常处理原则和药物选择

心律失常是血液透析患者常见并发症，可以在透析间期或透析过程中发生，是导致心源性猝死的主要原因之一。透析患者常见心律失常类型包括房颤、室性心律失常及房室传导阻滞等。

一、处理原则

1.透析间期心律失常，明确心脏基础疾病：缺血性心脏病、高血压性心脏病、心肌病、心肌淀粉样变及心脏瓣膜病等。

2、查找病因与诱发因素

（1）电解质紊乱：高钾血症、低钾血症、低镁血症、低钙血症。

（2）新发冠脉事件，尤其是心肌梗塞。

（3）其它原因导管等。

3、药物治疗

对导致血流动力学不稳定的心律失常，应立即处理病因与诱因，尽快给予相应药物治疗。

4、特殊治疗

（1）电解质紊乱导致的心律失常，应积极纠正电解质紊乱，血液动力学稳定的患者，应紧急血液透析治疗。

（2）快速心律失常可能导致血流动力学不稳定的患者，应尽快电复律，并在心脏专科医师协助下开展其他治疗。

二、透析中心律失常

（1）高钾血症或伴有酸中毒患者，应避免纠酸、降钾过快，引发或加重心律失常。

（2）低钾血症或伴有低钙血症患者，应避免使用低钾、低钙透析液。如已出现心律失常，首先通过透析管路或静脉补充氯化钾、氯化钙或葡萄糖酸钙。

（3）透前体重增长过多或容量超负荷的心衰患者，超滤速度不宜超过15ml/min，可延长透析时间完成设定的超滤目标。

（4）出现心脏骤停，立即终止透析，启动心肺复苏。

（5）抗心律失常药物治疗。

血液透析患者心力衰竭的诊断与治疗

心力衰竭是指由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈和/或射血功能受损，心排量不能满足机体代谢需要，以肺循环和/或体循环淤血，器官和组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心力衰竭是多种心血管疾病的严重终末阶段，是急性及慢性肾衰竭患者的主要死亡原因之。常见病因有：

1、容量负荷过重 饮水过多、营养不良、贫血及心脏瓣膜关闭不全等。

2、压力负荷过重 高血压、主动脉瓣狭窄及肺动脉高压等疾病。

3、缺血性心肌病变 冠心病心肌缺血及心肌梗死等。

4、心肌炎和原发性心肌病 各种类型的心肌炎及扩张性心肌病等。

5、心肌代谢性疾病 尿毒症性心肌病、糖尿病心肌病变、心肌淀粉样病变、甲亢或甲减心肌病变等。

6、透析治疗参数设置不当或操作失误，导致透析液大量反超，可诱发急性左心衰竭

         血液透析患者心源性猝死的防治

心源性猝死（Sudden cardiac death，SCD）是指由于各种心脏原因引起的急性症状发作后一小时内发生的非预期死亡事件或在过去24小时内，患者在没有明显的非心源性因素作用下发生的非预计/无目击者的死亡事件。为血液透析患者死亡的重要原因。主要危险因素有：

1、患者合并透析相关的心血管等并发症 主要包括左心室肥厚、心功能不全、尿毒症性心肌病、瓣膜病变及钙化以及微炎症状态、营养不良、骨矿物质代谢异常、贫血、酸碱平衡紊乱等。

2、血液透析治疗相关的危险因素 主要包括透析液钾浓度过低（＜2.0mmol/L）、钙浓度过低（＜1.25mmol/L），透析时血钾波动过快、快速超滤、透析过程低血压、透析间期过长导致患者容量负荷过重和高钾血症。

血液透析患者脑卒中的诊治

脑卒中（cerebral stroke）是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一种急性脑血管疾病，包括出血性卒中（急性脑出血）和缺血性卒中（急性缺血性脑卒中）。

一、血液透析患者急性脑出血的诊治

血液透析患者脑出血的发病率为 3.0～10.3/1000患者年，主要病因是高血压和血管脆性增加。长期高血压或既往发生脑血管障碍的患者，微小脑出血的发生率19%～35%

二、血液透析患者急性脑出血的治疗

1、透析中急性脑出血的临床表现，应立即停止抗凝剂输注，并迅速下机，转入脑卒中单元或神经内科监护室治疗。患者呼吸、吸氧、体温控制和血糖控制同非透析患者。

2、建议从急性期开始积极控制血压。

3、血液透析发生急性脑出血患者的血液透析治疗

（1）急性脑出血发病24h内避免血液透析。

（2）发病早期选择影响颅内压较小的透析方式：

①持续性血液透析滤过；

②腹膜透析；

③每日低效缓慢血液透析。

（4=3）抗凝剂可选用枸橼酸局部抗凝。使用华法林的患者，停用华法林，并给予维生素K；使用肝素或低分子肝素的患者，给予鱼精蛋白拮抗。

三、血液透析患者急性缺血性脑卒中的危险因素

1、低血压：血液透析患者急性缺血性脑卒中多发于透析结束后 6h内。常见原因：①脱水引发的低血压和血液浓缩；②透析后直立性低血压导致的脑血流量减少；③透析过程中低血压；④患者脑血流量调节功能障碍。

2、透析过程中抗凝不充分。

3、促红细胞生成刺激素应用引发的血液粘滞。

四、血液透析患者急性缺血性脑卒中再发的预防

1、抗血小板药物：同非透析患者；但增加出血风险。

2、抗凝治疗；

3、血压控制：一般急性缺血性脑卒中后1个月开始降压治疗，经1～3个月缓慢降至低于140/90mmHg。降压治疗过程中，如出现眩晕、倦怠、头重感、麻木、脱力、神经症状加重，应考虑鉴别降压引起脑供血不足的可能，减少降压药物剂量或变更种类。

4、他丁类药物：可参照非透析患者。

透析患者高尿酸血症的治疗

血液透析患者因肾功能衰竭，尿酸排泄障碍；并且每周3次每次4h的血液透析难以有效清除体内产生的尿酸。因此透析患者常常合并血尿酸升高。

1、生活方式及饮食结构调整。

2、提高透析充分性。

3、积极纠正代谢性酸中毒 。

4、保护残肾功能，避免使用肾毒性药物，控制单次透析超滤量，及时纠正血容量不足和心力衰竭等。

5、降尿酸药物的选择与应用。

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