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韦尼医生健康小讲堂
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甲氨蝶呤在类风湿关节炎的治疗中既是最常用的药物，也是最具分量的药物，有着极其重要且不可替代的地位。大量循证医学证据表明甲氨喋呤治疗类风湿关节炎疗效稳定、经济花费少、整体安全性较好。
但也有不少患者苦于甲氨蝶呤的不良反应而不得不停药，如恶心呕吐、肝肾损伤、白细胞减少、脱发等现象。其实对于甲氨蝶呤的不良反应，有一种药可以预防，这就是叶酸。
2018年中国类风湿关节炎诊疗指南中建议通过每周补充5mg叶酸来预防甲氨蝶呤可能出现的不良反应，也可降低因甲氨蝶呤不良反应带来的停药可能性。
那么叶酸为什么能预防甲氨蝶呤的不良反应呢？
1.甲氨蝶呤的作用机理
人体中有一种重要的酶叫四氢叶酸，它是体内合成嘌呤核苷酸和嘧啶脱氧核苷酸的重要物质，而嘌呤核苷酸与嘧啶脱氧核苷酸其实就是DNA双螺旋结构的两条链，是免疫细胞增殖分化的关键部分。
甲氨蝶呤是一种叶酸还原酶抑制剂，可以直接抑制二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，即甲氨蝶呤可以干扰四氢叶酸的形成，使免疫细胞内DNA不能正常合成，从而达到免疫抑制作用。
但甲氨蝶呤在发挥治疗作用的过程中需要消耗体内的叶酸，导致叶酸水平下降，而甲氨蝶呤不良反应的出现也与体内叶酸水平下降有关。
2.补充叶酸可以预防
甲氨蝶呤引起的不良反应
那么既然甲氨蝶呤发挥治疗作用的时候需要消耗叶酸，甲氨蝶呤不良反应的出现也与体内叶酸水平下降有关，那么补充叶酸是不是可以预防这些不良反应呢？
确实如此，目前临床实践及医学研究均表明适当补充叶酸可以预防甲氨蝶呤引起的不良反应，尤其对恶心呕吐、肝损伤、白细胞减少等不良反应更为明显。
但此时一定会有患者会问：“补充叶酸可以预防甲氨蝶呤的不良反应，那么会不会同时降低甲氨蝶呤的疗效呢？毕竟甲氨蝶呤是通过降低体内叶酸水平来发挥治疗作用的。”的确有这种可能的，但只需要控制好服用叶酸的时间与剂量就可以了。
3.选择最佳的叶酸服用时间与剂量
既要预防甲氨蝶呤的不良反应，又不能降低甲氨蝶呤的疗效，服用叶酸的时间与剂量十分关键。目前甲氨蝶呤的推荐服用方法为每周一次，而起预防作用的叶酸也建议每周服用一次即可，但要注意最好不要和甲氨蝶呤同时服用，应在口服甲氨蝶呤12小时后再服用叶酸。
如果某个患者习惯于每周一早上八点服用甲氨蝶呤，那么他可以选择在周一晚上八点后服用叶酸，或第二天（即周二）早上服用叶酸，但不推荐第三天（即周三）才服用叶酸。对于甲氨蝶呤的每次服用剂量，目前推荐5-10mg即可。
如果患者每周口服5mg叶酸仍有恶心呕吐等不良反应出现，可以考虑增加叶酸剂量至每周10mg，但若每周服用10mg叶酸后恶心呕吐等不良反应仍存在，则不建议继续增加叶酸服用剂量，此时考虑该患者对甲氨蝶呤不良反应较为敏感，有可能不适合使用甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎，应该换用其他药物。
4.叶酸对甲氨蝶呤不良反应的预防
并非适合于所有患者
虽然补充叶酸可以预防甲氨蝶呤造成的不良反应，但并非适用于所有患者。临床上也有患者虽然规律补充着叶酸，但依旧有甲氨蝶呤不良的反应发生，最终不得不停药。这些患者对甲氨蝶呤的不良反应较为敏感，单纯补充叶酸难以预防，可能需要换用其他药物治疗类风湿关节炎。因此，患者也应该客观看待叶酸对甲氨蝶呤不良反应的预防作用。
此外，需要强调的是，补充叶酸只是可以预防甲氨蝶呤的不良反应，患者在使用甲氨蝶呤前依旧必须在医师指导下完善各项检查，充分评估身体状况。在使用甲氨蝶呤期间也要定期复查血常规、肝肾功能等指标，如果存在异常，则需要在医师指导下进行对症治疗。患者还必须严格遵守甲氨喋呤一周服用一次的服药方法，不能够随意增加剂量。
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