感
染
病
科
感染性疾病科入院记录书写重点要求
入院病历与入院记录参考一般病历写法，但对下列各项应特别注意。
一、现病史
1.详细记录起病诱因、发病日期、缓急、慢性病复发时间、程度、性质及演变过程。
2.发热：其开始时刻、体温高低、热型变化如何；发热时其他症状有无加重，有无畏寒寒战、头痛、肌肉关节疼痛或酸痛、抽搐、惊厥、谵妄、昏迷、狂躁不安等其他症状伴随出现；热退急缓，是否伴随出汗等其他症状减轻或消失；有无蚊虫叮咬。
3.皮疹：其出现日期、数量、形态、顺序及部位如何，是否伴随瘙痒、咳嗽流涕、咽痛等症状。
4.黄疸：起病方式、有无劳累、饮酒、药物或毒物等诱因、黄疸程度、大小便色泽，有无皮肤瘙痒、群集发病、外出旅游就餐史；伴随症状，如发热、乏力纳差、腹胀腹痛等，黄疸时间与波动情况。
5.呕血和黑便：出血的方式、性状、数量、颜色，注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血，有无伴发全身症状，如口渴、黑蒙、头晕、心悸、出汗，了解发病年龄、季节、诱因（如进食硬质食物、饮酒、药物、应激因素等）。
6.恶心和呕吐：发生的时间、诱因、程度与进食的关系；是否是喷射性呕吐，其他伴随症状或体征，如发热、寒战、黄疸、眩晕、头痛、腹痛、腹泻、尿黄等及服药史、手术史、月经史；呕吐物的性质、数量、颜色和气味。
7.腹痛、腹泻：起病缓急、疼痛部位、性质、程度、发生时间，大便性状、次数、颜色和气味，与腹痛、进食的关系，有无进食不洁食物、群体发病、里急后重、发热、皮疹、脱水、休克、消瘦、腹部包块等。
8.入院前曾行何种检查，其检查日期及结果如何；接受过何种治疗，尤须注意各种病因特效治疗，如化学合成药物及抗菌药物等，其药名、剂量、用法、疗程、反应等，均宜扼要记录。
二、既往史
接触史及预防接种史：病前有何种传染病接触史，具体接触方式、时间及程度。有无野外作业、狗咬史、疫区居住史。对经血液、体液传播的疾病，还应询问针刺注射史、输血史、不洁饮食史、毒物及药物接触史、吸毒史、性乱史等。曾预防接种者应询明接种名称、年月、次数及反应。
三、个人史
是否经常野外作业，疫区居住情况，是否接触疫水。
四、家族史
记录家族中传染病罹患情况，有无类似发病者，病原携带状况等。
五、体格检查
应详细全面系统检查，特别注意体温、神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、肺、肝、脾、神经反射。阳性发现应详细描写，与诊断或鉴别诊断有关的阴性结果亦应记录。
1.皮肤粘膜有无苍白、黄染及其程度，皮疹形态、数量，脓疱、淤点淤斑，有无毛细血管扩张、肝掌、蜘蛛痣、色素沉着、浅表淋巴结肿大。
2.头部：巩膜有无黄染，球结膜有无充血、水肿、涟漪波，口腔粘膜情况，重点检查溃疡，粘膜斑、咽部充血情况，扁桃体大小、假膜、分泌物，腮腺有无肿大及特征，甲状腺有无肿大。
3.心率、心律、心音、杂音等，肺部呼吸音正常与否，有无啰音。
4.腹部：有无膨隆、蛙状腹，有无腹壁静脉曲张或显露。腹围测量、脐疝，腹壁紧张度（柔软、柔韧或紧张）,腹部压痛部位（局限性或弥漫性）,有无反跳痛，腹部有无肿块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）液波震颤及振水音；肝脾是否肿大、压痛、形状，表面有无结节，质地（软、中、硬）,边缘（锐、钝）;有无肝脾肿大或缩小、质地、触痛及程度；肝浊音界大小、肝区有无叩击痛，有无移动性浊音；胆囊大小、形态、压痛。肠鸣音（正常、增强、减弱、消失）,有无血管杂音。
六、辅助检查
根据病情需要选择。
1.实验室检查：血、尿、粪常规及培养检查；血生化（肝肾功能、电解质，血糖、血脂、二氧化碳结合率）,凝血酶原时间，各型肝炎病毒血清标志物；腹水及胸水常规、生化、培养及细胞学检查；血、尿淀粉酶测定；免疫学检测，包括甲胎蛋白（AFP）、免疫球蛋白、甲状腺功能检测、自身免疫性肝病相关检查等。
2.对不明原因发热患者，行血清系列抗体检查：嗜人粒细胞无形体抗体IgM、IgG;埃立克体抗体IgG;斑点热抗体IgG;斑疹伤寒抗体IgG;恙虫病抗体IgG;Q热抗体IgG;登革热抗体IgM;莱姆病螺旋体抗体IgG、IgM;出血热抗体IgM、IgG;钩端螺旋体抗体；布氏杆菌抗体IgG、IgM;新型布尼亚病毒抗体。
3.放射学检查：胸部平片；头颅、腹部CT及MRI检查。
4.超声检查：肝、胆、胰、脾、门脾静脉及腹腔超声检查等。
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