作者|洪燕遂¹，许英²，李金凤²

单位|1.肇庆市第一人民医院检验科，2.中山大学孙逸仙纪念医院检验科

急性未明系列白血病，也称为急性未定系列白血病（ALAL），其特征为白血病细胞缺乏向单一造血系列分化的能力，是急性白血病的一种特殊类型。

这类白血病主要包括急性未分化白血病（Acute Undifferentiated Leukemia, AUL）和混合表型急性白血病（Mixed Phenotype Acute Leukemia, MPAL）。混合表型急性白血病（MPAL）则是指白血病细胞表达两类或两类以上造血系列抗原特征。

MPAL的原始细胞可以是一群（原始细胞同时表达多种不同造血系列的抗原），也可以是多群（原始细胞分属于不同的造血系列，或者两者都有）。

假性Chediak-Higashi(pseudo-chediakhigashi，PCH)颗粒包涵体形态特点是圆形或椭圆形巨大粉红色或紫色包涵体，可出现在血液系统肿瘤患者白血病细胞中，临床上较少见。

目前根据文献报道，PCH颗粒在急性髓系白血病、慢性髓性白血病（CML）、骨髓增生异常性肿瘤（MDS）、混合表型急性白血病等中均有发现，且PCH颗粒主要出现在早期的粒细胞和单核细胞中。

本文发现一例形态学伴有假性Chediak-Higashi颗粒的急性白血病，从流式免疫表型来看，异常细胞表达CD33，HLA-DR，CD38，CD99，CD7，CD2；部分表达CD117，CD15，CD64；

由于流式表型的系别积分均不够，异常细胞无法系别分类，那么诊断为MPAL还是AML？根据骨髓形态学POX染色、结合分子生物学、细胞遗传学等MICM综合诊断，最终明确了该疾病类型。

患者，男，16岁，因发热10天入院。2024-06-21日开始无明显诱因出现发热，高达38-39度，无咳嗽咳痰腹泻尿频等，伴有头晕头痛。“消炎”治疗效果不佳。

6.27外院检查血常规白细胞227*10^9/ L,血红蛋白121g/L,血小板92*10^9/L，幼稚细胞92%，骨髓提示急性白血病，腹部B超提示腹主动脉旁、回盲部、盆腔、双侧腹股沟多发淋巴结。2024-07-01为进一步治疗入住我院。

1、血液检测：2024-7-1 血细胞分析分类详细如下:白细胞计数:144.36*10^9/L↑,红细胞计数:4.14*10^12/L↓,中性粒细胞%:6.0%↓,中性粒胞:8.66*10^9/L↑,血红蛋白:115g/L↓,血小板计数:97*10^9/L↓;白细胞散点分布图见图1。

图1 白细胞散点分布图

触犯镜检规则，涂片镜检发现一类原始/幼稚细胞比例88%，形态特点为：细胞胞体大小不等，多呈圆形或类圆形，胞浆量中等，多含少许嗜天青颗粒及大量虫咬样空洞，单个或融合；胞核不规则，可见肾形、凹陷、折叠等，核染色质呈细颗粒状，核仁可见2-3个。外周血图片镜检形态如下图2：

注：绿色箭头所指：异常细胞退化的包涵体，部分溶解呈空泡，部分紫红色大小不一颗粒。

图2 外周血涂片，瑞姬氏染色（×1000）

1.1血常规检测报告如图3：

图3 血常规报告

1.2生化凝血指标结果患者乳酸脱氢酶（LDH）升高达950U/L,报告见图4：

图4 血清生化结果

2、骨髓涂片见图5，形态特点同外周血。

注：红色箭头示原始幼稚细胞胞浆包涵体，部分溶解呈空泡，部分紫红色大小不一颗粒。

图5 骨髓涂片，瑞姬氏染色（×1000）

骨髓涂片过氧化物酶染色POX见图6。

注：橙色箭头示POX弱阳性至阳性细胞。紫红色大小不一颗粒POX强阳性。

图6 过氧化物酶（POX）细胞化学染色（×1000）

骨髓报告：单核细胞系统增生，原单、幼单细胞比例增高，原单细胞占NEC86.36%，具体报告见图7。

图7 骨髓报告

骨髓结论：考虑急性非淋巴细胞白血病（M5a）。

3、流式免疫分型结果如下：

图8 流式免疫分型

流式检测报告结果见图9。

图9 流式检测报告结果

4、骨髓染色体分析结果如图10。

图10 染色体分析结果

5、基因检测结果：

5.1 AML相关基因测序检测结果见图11。

图11 AML相关基因测序检测结果

5.2 白血病56融合基因筛查结果见图12。

图12 白血病融合基因结果

6、综合诊断：

临床结合病史及MICM分型等检测结果,综合诊断为急性髓系白血病(高白，M5a,伴T系表达; -9,add(9)(q13),+mar;chr11p/chr19q CN-LOH;CEBPA pK313_V314delinsQKM;中危)。

患者少年男性，主诉发热不减，伴头晕头痛，“消炎”效果不佳，血常规提示白细胞数偏高，轻度贫血，血小板减低，生化指标乳酸脱氢酶LDH 950U/L超标；

血常规白细胞分类不明镜检复检，看到大量异常形态胞体偏大，胞浆或胞质中含有大小不一的紫红色颗粒，并且大部分细胞伴有虫咬样空洞，单个或融合。

这会是假性（Chediak-Higashi）PCH颗粒包涵体^[1]还是“杯口细胞”或者CHS巨大包涵体吗？

骨髓形态同样发现这些颗粒和空洞。查阅相关文献发现急性白血病中原始细胞的巨大包涵体是与嗜苯胺蓝性颗粒具有同源性的一种圆形结构，由于自溶引起内容物含量变化,并且形成空泡^[2]。解析了该病例血常规及骨髓涂片镜检看到的异常细胞胞浆或胞质中存在的空泡和紫红色颗粒现象，为假性的PCH颗粒。

流式免疫表型发现一群CD45+dim原始/幼稚细胞占总有核细胞87.2%，其免疫表型系列不明确，在骨髓形态学POX、细胞遗传学及分子生物学检测结果未出之前，该病例诊断为MPAL还是AML？根据欧洲白血病免疫特征工作组（EGIL）的标志积分系统1998（见下表）。

该病例系别积分如下：T系1.5分（CD2积1分，CD7积0.5分）。髓系CD33积1分；CD117，CD64，CD15只有部分表达；胞内MPO的表达根据内参设门表达率占该群异常细胞约16.89%。

但胞内抗体表达率经常会受到实验操作、抗体选择、上机方案、分析主观设门的影响。若CD117，CD64，CD15均积分，髓系积分3分。根据EGIL积分系统，需要2个谱系的积分＞2分，才可诊断为MPAL。

根据WHO 2016年MPAL的诊断积分系统（见下表）：

该病例系别积分，T系不积分，髓系有CD33表达、CD117部分表达、CD64部分表达。可诊断为AML。

根据WHO 2022年MPAL的诊断积分系统（见下表）：

该病例系别积分，同WHO 2016版。可诊断为AML。最终结合异常积分系统，流式最终报告为：AML（非M3）伴T系标记表达。

胞浆空泡和粗颗粒并存，CEBPA变异致病因。

白血病融合基因结果为阴性，RNA测序发现存在CEBPA突变。CCAAT增强子结合蛋白a（CEBPA）基因定位于19号染色体，其基因编码的CEBPA蛋白是维持造血系统粒系分化的重要转录因子，在调节细胞增殖与分化的平衡中起着关键作用^[3]；可通过调控特异生长因子受体和细胞周期阻滞，对髓系发育和粒细胞分化意义重大。

根据基因检测到该病患有CEBPA基因p.K313_V314 delins QKM突变，即C端的碱性亮氨酸丰富的二聚化功能区bZIP区域的框内突变，该病例与文献CEBPA基因突变阳性的AML患者往往表现为血红蛋白的水平增高，血小板计数和乳酸脱氢酶较低，外周血原始细胞数高的特点有不相符的表现^[4]；

研究报道CEBPA bZIP区域突变定义了一个独特的AML患者亚组，以较年轻的患者年龄和特定的共突变谱系为特征，并且与其他CEBPA突变类型相比，预后显著更好^[5]。

骨髓染色体分析结果提示存在-9,add(9)(q13)核型异常。除了常见于AML伴CEBPA突变，该核型也可见于慢性髓性白血病（CML）、骨髓增生异常性肿瘤（MDS）、骨髓增殖性肿瘤（MPN）、再生障碍性贫血（AA）等疾病中。AML伴CEBPA突变患者多数染色体核型正常，且似乎不影响预后。

2022年《NCCN临床实践指南：急性髓系白血病（AML）》和《欧洲白血病网络（ELN）急性髓系白血病诊治指南》更新了CEBPA基因对AML预后的影响，认为有CEBPA bZIP区框内（in-frame）突变则提示与良好的临床反应相关^[6]。

本次案例由外周血镜检发现异常细胞，异常细胞伴有典型的假性Chediak-Higashi颗粒，结合骨髓形态学、流式细胞学、细胞遗传学、分子生物学等，综合诊断为AML伴CEBPA突变。

形态行远自迩，一路跟进临床诊疗过程及查阅相关文献，细探究竟的熟悉这类特殊CEBPA基因突变患者的形态学、免疫学、细胞遗传学特点及预后情况。

参考文献

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