①《龙门架及井架物料提升机安全技术规范 JGJ 88-2010 》 第11.0.3 物料提升机严禁载人。
张*荣无法提供物料提升机使用登记牌、铭牌、出厂合格证、第三方检测相关资料、购买手续等。物料提升机具体使用年限不详。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
事故调查组通过事后现场勘查和对相关人员的调查询问，基本还原事故发生经过。
2021年8月26日7时左右，姚*旺和李*来到高州市河西路何*辉、何*志在建楼房工地，准备做排污管钻孔工作，当时工地还没有其他工人。姚*旺到一楼物料提升机处准备坐机架上楼，李*就在旁边操作开机。据李*描述当机架升到5、6层楼的时候，李*还没有按停开关，也没法看清机架上面的情况，姚*旺在跳入楼层的时候打滑没站稳就坠落下来。当时李*就听到“嘭”一声响，即按停物料提升机，出来看到姚*旺已经坠落到一楼机架处，然后马上叫附近群众打120急救电话。救护车来到现场后，检查发现姚*旺已经抢救无效死亡。屋主何*辉、何*志接到电话知道发生事故后，也致电120叫救护车，并赶到现场，了解情况后立即到属地派出所报警。
（二）事故应急救援和善后处置情况
2021年8月26日7时许，高州市人民医院接到高州市120指挥中心指令前往事故现场进行救治，经检查，发现姚*旺已经没有生命征象。接报后，宝光派出所值班领导及民警迅速赶赴现场，维护秩序并妥善保护事故现场，同时通知死者工友李*、包工头张*荣等人回派出所做笔录，并通知高州市殡仪馆来到现场接走死者进行冷藏待后处理。高州市刑侦大队法医中队到达事故现场，立即开展事故现场调查并提取相关证据。宝光街道应急办、规划办工作人员等陆续前往现场开展协助处理相关事项。
接到事故报告后，高州市委、市政府高度重视，并要求迅速查明事故原因，认真做好善后工作，吸取事故教训，维护社会稳定。高州市副市长、市公安局局长指示做好现场勘查及证据保存工作，并配合宝光街道办做好死者家属的安抚工作。
经评估，本次事故相关人员能快速报警、拨打120急救电话请求帮助，充分利用周围的人力物力对伤员开展抢救。各职能部门能快速响应，及时控制处理事故，虽未能抢救回重伤人员，但能积极协调处理善后工作，对社会没有造成较大的影响。本次事故应急救援处置及时、措施得当。
事故发生后，在属地政府部门协调下，涉事相关方积极开展善后处理，并达成赔偿协议。2022年1月30日，事故方与死者家属签署了《协议书》，共计赔偿给死者家属人民币51.5万元，截至目前，本起事故的善后处理工作已经结束，未造成社会不良影响。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
本起高处坠落事故共造成一人死亡，死者为施工工作人员姚*旺。经高州市公安局刑事侦查大队技术中队对姚*旺的尸检情况说明：分析推断死者姚*旺符合高坠死亡。
（二）直接经济损失
本次事故造成的直接经济损失约为人民币51.5万元。
四、事故原因和事故性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故、原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，组织相关人员对事故现场进行详细反复勘查，收集和掌握了大量的第一手资料，查清了事故原因和性质。
（一）直接原因
施工工作人员姚*旺、李*违章作业。李*在没有操作资格情况下操控物料提升机②，姚*旺毫无安全意识，擅自乘坐严禁载人的物料提升机，在上升到5、6层之间不慎坠落至一楼受伤致死，是本起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.张*荣无承包建筑工程的相关资质，在不具备施工资质的前提下承包该工程，缺乏相应的工程施工设备、技术管理人员、工程施工人员；将其中部分工程分包给姚*旺，以包代管，未对承包方的安全生产进行统一协调、管理；安全生产管理不到位，没有安排人员负责施工现场安全管理，没有组织施工人员开展安全检查，对工人冒险操作违章行为未能及时制止和纠正；安全培训教育不到位，仅仅口头提醒注意安全，导致施工人员安全意识淡薄，违规操作设备，未能辨识施工过程中产生的安全风险和事故隐患。
2.设备设施存在事故隐患，未及时采取有效措施消除事故隐患。未保证足够安全投入，致使安全设备设施不全，施工现场不符合基本的施工安全条件。涉事物料提升机没有完整的安全技术档案，属于不得使用的建筑起重机械③；涉事物料提升机活动范围内没有设置明显的安全警示标志、没有设置安全网等防护设备设施④。
②《龙门架及井架物料提升机安全技术规范 JGJ 88-2010 》 第11.0.2 物料提升机必须由取得特种作业操作证的人员操作。
③《建筑起重机械安全监督管理规定》 第七条有下列情形之一的建筑起重机械，不得出租、使用：（四）没有完整安全技术档案的；
④《建筑起重机械安全监督管理规定》第十八条 使用单位应当履行下列安全职责：（三）在建筑起重机械活动范围内设置明显的安全警示标志，对集中作业区做好安全防护；
3.未按要求建设施工。何*辉、何*志未取得相关施工许可便擅自动工建设，并将房屋建设工程发包给没有资质的张*荣进行施工。
（三）事故性质
事故调查组调查认定：高州市宝光街道“8·26”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、事故相关单位履职情况
1.宝光街道办事处，是涉事单位的属地政府。宝光街道办执法办和村建办工作人员于2020年10月13日日常巡查发现事故自建房开始建设地基后到现场进行控停，未留有停工通知书；2021年4月8日再次到场控停，但未留有书面停工通知书；事故发生后才采取书面形式对涉事在建房屋发出停工、整改等通知书多次。
宝光街道办事处对涉事在建房屋无报建审批手续、建筑层数超过规定标准上限、未取得施工许可擅自开工建设的违法行为没有采取果断措施，未能制止违法建设行为，导致房屋越建越高而未能有效控停，查处不彻底，管控不到位，未能及时消除隐患，监管工作失察失管。
2.高州市自然资源局宝光自然资源所，负责所在街道辖区内自然资源执法（渔业渔政执法除外）、监督、巡查工作，协助上级自然资源部门查处自然资源违法行为；承办所在街道辖区内的村镇建设用地、农（居）民住宅用地、各类自然资源与不动产确权登记的审查报批工作。
行政执法事项下放给镇街实施的时间为2020年12月1日，而该违建开始于2020年9月底。高州市自然资源局宝光自然资源所没有及时发现涉事在建房屋无报建审批手续的违法行为，直到2022年7月29日才将涉事自建房违法用地线索移交给宝光街道办。宝光自然资源所未能及时将涉事自建房违法建设的情况报告相关部门，未能及时消除隐患，巡查不彻底，管控不到位。
3.高州市自然资源局，有指导乡镇人民政府（街道办事处）行政执法工作的职责。行政执法事项下放后，对宝光街道办行政执法工作指导未能满足镇街业务需求，业务培训少且内容比较简单。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）免予追责建议
姚*旺，作为涉事自建房排污工程施工人员，不具备施工资质的条件下承接自建房排污工程，毫无安全意识，擅自乘坐严禁载人的物料提升机，对存在的危险性认识不足。姚*旺对事故发生负有责任。鉴于其已死亡，建议免予追究责任。
（二）对相关责任人的责任认定和处理建议
1.张*荣，未取得建筑业企业资质证书⑤和安全生产许可证⑥，不具备涉事自建房的建设施工资质，在不具备规定的安全生产条件的情况下承接建设工程；将其中部分工程分包给姚*旺和李*，以包代管，未对承包方的安全生产进行统一协调、管理；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，施工现场安全管理不到位。张*荣对本起事故发生负有责任，建议由高州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年8月31日第十二届全国人民代表大会常务委员会第十次会议修订）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定对其进行行政处罚。
⑤《建筑业企业资质管理规定》（中华人民共和国建设部令第22号）第三条 企业应当按照其拥有的资产、主要人员、已完成的工程业绩和技术装备等条件申请建筑业企业资质，经审查合格，取得建筑业企业资质证书后，方可在资质许可的范围内从事建筑施工活动。
⑥《安全生产许可证条例》 第二条 国家对矿山企业、建筑施工企业和危险化学品、烟花爆竹、民用爆破器材生产企业(以下统称企业)实行安全生产许可制度。企业未取得安全生产许可证的，不得从事生产活动。
2.何*辉、何*志，作为涉事自建房施工建设项目的业主，未按规定履行报批手续，在未取得施工许可证的情况下擅自组织施工人员进行施工，并将房屋建设工程发包给不具备相应建筑施工资质的施工人员。自身不熟悉建筑施工的情况下，也未邀请专业人员进行监理或指导，对施工方统一协调、管理不到位。其违反了镇村规划建设管理的相关法律法规，已由高州市宝光街道办依据《中华人民共和国城乡规划法》对其非法违法建设行为进行查处。
（三）对有关部门和党员干部处理建议
1.宝光街道西岸村委会。其履行村级自建房安全管理职责不到位，对辖区内非法建房的违法行为没有采取果断措施，没有将涉事自建房违法建设的情况及时报告上级部门。建议西岸村委会向宝光街道办作出书面检查。
2.宝光街道办。对何*辉、何*志非法建房的违法行为查处不彻底，未能及时消除隐患，违法建设行为巡查管控和安全生产检查工作不到位，建议宝光街道办向高州市人民政府作出书面检查。
3.高州市自然资源局宝光自然资源所。没有及时发现涉事在建房屋无报建审批手续的违法行为，巡查不彻底，管控不到位，未能及时消除隐患，未能及时将涉事自建房违法建设的情况报告相关部门，自建房建设监管工作失察失管，建议高州市自然资源局宝光自然资源所向高州市自然资源局作书面检查。
4.对于在事故调查过程中发现的党员干部失职失责问题，已经按要求将有关问题线索和责任人员名单移送高州市纪委监委，由高州市纪委监委依规依纪作出严肃处理。
（四）其他建议
事故涉及其他法律责任，如其他当事人是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。
七、事故防范和整改措施
为深刻汲取事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强自建房的安全生产管理，坚决防范和遏制类似事故再次发生，特提出如下措施和建议：
（一）要强化属地监管责任。宝光街道办要认真汲取本起事故教训，结合正在开展建筑施工安全专项治理工作，针对此次事故发生原因和暴露出来的问题，进一步落实好网格化管理机制，开展全覆盖、拉网式建筑施工安全生产大排查、大巡查，重点检查是否未批先建，现场施工人员是否符合相关安全管理规定，是否持证上岗，避免类似事故的发生。
宝光街道办要以此为戒，加大安全监管力度，加强对高层自建房的安全巡查检查；开展高处作业专项检查，重点对高处作业企业教育培训、劳动防护用品配备使用和工伤保险购买情况进行检查，积极推动生产经营单位依法投保安全生产责任保险。
（二）要全面落实城镇自建房各方安全生产责任。宝光街道办和住建、城管执法、自然资源等部门要按照各自职责分工，认真履行属地管理和行业管理职责，不断完善工作机制，严格城镇建房许可的审查审批，进一步整顿、规范城镇自建房市场秩序；要切实加大巡查和执法力度，重点落实村一级对辖区内自建房安全生产违法行为和事故隐患的排查报告职责，及时发现并严厉查处自建房违法违规行为。要突出落实建房房主、施工单位（施工队、工匠）安全生产主体责任，督促其做好施工现场安全保障工作，落实安全防范措施，加强施工安全组织管理和施工人员安全培训教育。
（三）要加大清查整治违法行为，强化自建房安全整治业务培训。健全政府牵头部门联动的协同攻坚机制，加强部门联动，依法全面查处未报先建、超高层建设、违反施工安全规定等违法行为；业务部门要将查处高层违建纳入相关执法培训计划，加大对提高镇街行政执法人员开展高层违建立案查处执法的行政执法能力和水平，规范行政执法行为。（来源：高州市人民政府网）
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