轰动行业的某医院骗保案迎来阶段性结局了。近日，据信用中国网站披露，该医院被当地医疗保障局罚款5895万余元。随后，该院医疗机构执业许可证被当地卫生健康委员会吊销。
处罚事由显示，该医院重复使用MRI、CT等影像骗取医保基金。经查，该单位以伪造医学文书方式骗取医疗保障基金支出。在2022年1月1日至2024年9月22日期间，存在虚假就医、伪造变造资料、虚构医药服务项目的行为。
官方通报
检查情况
10月8日，国家医保局通报了医院骗保的进一步检查情况，检查发现，该院涉嫌违法违规使用医保基金2228.4万元，其中以勾结中介或以免费体检为名，拉拢诱导参保人员虚假住院，通过伪造医学文书、虚构诊疗服务等，涉嫌欺诈骗取医保基金1179.2万元（最终金额以实际核实为准）。
通报显示，当地医保部门已解除该院医保服务协议，启动行政处罚程序，并将对参与欺诈骗保的参保人员依法依规处理。
这一事件为全体医疗从业者敲响警钟。
国家医保局此前在系列通报中明确表态，医保部门始终保持“零容忍”的鲜明态度，持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决从严从重打击。
目前奖励举报违法违规使用医保基金的行为也正在多地展开。以福建为例，把所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，对符合条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万等。
检查组空降！近千家医院将被彻查
10月29日，中国政府采购网发布了《长治市医疗保障局竞争性磋商第三方医保基金监管服务采购项目的结果公告》，确认由中国人民健康保险股份有限公司长治中心支公司负责该市直53家定点医疗机构的日常检查全覆盖工作，服务期限为1年。
无独有偶，10月24日，重庆市也发布了《医保基金飞行检查购买第三方服务的中标结果公告》，由上海金仕达卫宁软件科技有限公司负责全市41个区县的联合交叉检查，实现检查全覆盖。数据处理对象涉及全市615家医药机构。
此外，儋州市、沙湾区、西安市长安区等地的医保局也发布了类似公告，对当地医疗机构进行大数据筛查和现场检查。
正所谓，专业的事交给专业的人！随着第三方机构和大数据技术的引入，医疗大检查的“颗粒度”正被不断细化，以往那些不易被察觉的“问题”，正逐一暴露在阳光之下。
粗略估算，近一个月内，这几个地区近千家医疗机构将被检查。足可见，智能化大数据在医保基金监管的作用越来越明显。
“第三方+大数据监管”威力尽显
众所周知，大数据模型的最大优势在于，数据收集越多，学习评价的结果越精准。
据国家医保局通报，截至9月，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额 22.1亿元，预计今年全年飞行检查数量将超过过去5年的总和。
其中，根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查实欺诈骗保机构111家。今年1至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元，实现了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。
在地方层面，各个地方医保局也开始启用“第三方专业团队+大数据监管”手段，对医保结算数据，到医院端HIS系统数据、医院端药品和高值耗材进销存等各类数据，逐一盘查。
以重庆市为例，第三方机构数据处理范围涵盖了全市41个区县的615家医药机构，时间跨度从2022年1月1日至2023年12月31日，直接追溯至三年前。
沙湾区在2024年度的医保基金大数据监管和现场核查项目中，采取了更加细致的做法。
通过事先的数据提取和筛查，对医保数据进行标准化处理，并利用大数据分析模型进行筛查，列出问题清单。
针对筛查出的疑点，通过审阅病历、查看医保报销材料、调取医院HIS系统数据对比等方式进行查验，进一步锁定证据，并进行数据核对及问题确认。
对于新发现的问题，同样会进行深入地筛查和证据锁定。
在日益激增的第三方专业机构+大数据审查下，多家医院因违规行为被重罚，包括巨额罚款和暂停服务。例如：
10月3日国家医保局通报海南某医院违规使用医保基金，追回并罚款共626.9万元，并要求整改。
8月1日，萍乡市医保局曝光7起类似案例，萍乡某医院因多项违规被罚近167万元。
济南市医保局也对济南某医院罚款747万余元，并暂停其相关服务10个月。
人民日报发文：
全国医保飞检下一步，敲定！
10月28日，人民日报发布了《前三季度全国追回医保资金160.6亿元》。报道中，国家医保局基金监管司副司长谢章澍表示，当前医保基金监管力度持续加大，但形势依然复杂。
下一步，国家医保局将从推动飞行检查扩面、做实自查自纠、强化大数据监管、健全长效机制、加大曝光力度等方面持续发力，坚决维护好医保基金安全。
毫无意外，随着各地持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，在大数据平台的赋能下，医保基金监管必将更加科学、透明。
未来医保部门想查，大概率也不需要到现场检查，先利用数据模型分析，直接突袭一击即中。
因此，所有医院、企业也必须尽快摒弃过去传统、粗暴的生存模式，停止野蛮生长，向智能化、精细化管理进发。
来 源 / 华医网、人民日报、医疗器械经销商联盟、看医界
2.医务科质控活动记录册 108页
3.医务科工作规章制度汇编 281页
4.医务科质控活动记录册 （173页）
5.医务科质控指标
7.医务科医疗质量管理
8.医务科医疗质量考核表
9.医务科质控方案
10.医务科质量控制方案
11.医务科工作计划(6篇)
13.门诊医疗质量管理与持续改进 16页
14.医务管理制度 （38页）
15.医务科医政管理手册 （71页）
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