前言：闲暇时刷微博，发现病理杨连君老师太有才华了。他不仅看病理有自己独特的见解,而且在画画方面也具有想象力。这是吾辈的楷模啊！
今天和大家说泌尿系统的疾病，很多也是听王朝夫老师的课程讲解后，有的思路！王老师讲的真的很厉害，大家也可以寻找相关视频听听！
摘要：患者，男，47岁。自述：近期发现晨起尿液是红色的，但是未见明显疼痛部位。经过膀胱活检小组织送检病理。下面展示一下他的镜下图片以及分析思路：
图片解析：在低-高倍镜下，首先从细胞异型性及实性融合巢，可以确定这是癌。但是又看到典型的角化（红色箭头），心中有所疑惑:尿路上皮怎么有角化？立马分析为2种情况:①尿路上皮癌伴鳞状分化；②鳞状细胞癌的膀胱转移。且若有有异源性分化者多是高级别癌。
图片解析：在其它区域，从低倍-高倍发现了尿路上皮。李老师说：只要发现一点尿路上皮，则：尿路上皮癌为主体。故本病：考虑为尿路上皮癌伴鳞状分化。从这一组最底下的图片可以看出：尿路上皮细胞部分失黏附，细胞间产生了间隙，是高级别的提示。
图片解析：在一块黏膜肌中发现了癌细胞。但是无法确定这点是不是固有肌层。因为侵及黏膜固有肌层，则分期为T2期，需要手术切除整个膀胱。
图片解析：在另一处发现了另一块尿路上皮,上皮细胞间失黏附，但是说实话残留的尿路上皮细胞异型性不是很大。在黏膜固有层可见癌实性巢浸润。故可以判定为浸润性癌。
综上所述：①患者自述可见血尿，无痛。（无痛全程瘤啊，可见血尿无痛不是好事情！）②镜下：可见尿路上皮失黏附，鳞状细胞分化以及黏膜固有层浸润。且有异源性分化者多是高级别癌。（个人观点，切勿模仿）考虑为浸润性高级别尿路上皮癌伴鳞状分化。至于是否侵及黏膜固有肌层，无法给予明确的诊断，请结合临床。毕竟活检的组织太小，且镜下显示肌层到底在哪个部位也不明确。
另外根据我的个人经验猜测：此患者膀胱癌至少在T2期：有2点支撑：①在镜下尿路上皮乳头状已经不是很明显了，仅仅是个别存在;②可见小块的黏膜肌内有癌细胞浸润。
一：定义：突破基底膜的尿路上皮肿瘤。
二：病理报告注意事项：
①区别低级别和高级别：依靠核的间变和组织结构的异常程度，有异源性分化者多是高级别癌。
②如果出现小细胞分化（即使为局灶性），则诊断为小细胞癌。
③大多数T1期浸润性尿路上皮癌是乳头状癌;而大多数T2-T4期是非乳头状癌。
目前主要分期：
T1期：肿瘤侵犯至黏膜固有层。（提示：T1期则不可切除膀胱，除非有“原位癌”）
T2期：肿瘤侵犯至固有肌层。（提示：T2期则整个膀胱均切除，所以判断是否侵犯肌层很重要。）
T3期：肿瘤侵犯至膀胱壁外邻近组织。
T4期：肿瘤侵犯至下列任何部位：前列腺、尿道、阴道、盆壁和腹壁。
经尿道切除（TUR）标本：注意送检组织内有无肌层，如有，在报告中应反映出肌层内有无浸润；如无，报告中应说明未见肌层。
二：根据分期，采取的治疗方案：
T1期：经尿道切除肿瘤，或经尿道切除肿瘤+辅助膀胱内药物。
T2期：全膀胱或全旁光+前列腺切除+辅助治疗。
三：高级别尿路上皮癌：镜下主要表现5点情况：大、乱、深、多、失黏附。
四：浸润性尿路上皮癌，提示“浸润”主要看2方面：
①浸润性上皮：存在5种状态，提示浸润：
A：不规则瘤细胞巢：这里应排除切面的问题，若为切面的问题，则边界是光滑的，规则的。
B：间质中出现单个细胞。
C：基底膜不规则或缺失。（正常基底膜是圆滑、光滑的）
D：上皮出芽/指状突起。
E：反常化：表现在3方面：癌细胞胞浆增宽；细胞核极性紊乱；细胞核的级别升高。
②间质方面：存在5种形态，提示浸润：
A：纤维化或硬化。
B：上皮巢周围收缩间隙。
C：炎症反应。（大量的炎细胞）
D：黏液样间质。
E：假肉瘤样间质。（指的是纤维母细胞，看上去特别胖）
精华总结：若观察侵犯脂肪细胞，我们要警惕2种情况：
因为正常膀胱壁之间肌层肌束是有脂肪的，而我们则要判断是：肌间脂肪（T2期）；膀胱壁外脂肪（至少T3期）。
好啦，今天就科普这些啦！赶紧把干货偷偷记下来吧！再者，欢迎大家进行补充和留言指正学习！我们明天见喽！
声明：本人科普文章仅代表个人观点，且我不是知识的生产者，所用的参考文献已详细标记出处，侵权请联系删除；再者科普所有内容及观点均不保证正确，仅供个人交流学习用，不能作为医疗建议或参考；最后欢迎大家留言指正，共同学习进步！
有时候，事情的好坏不只在于事情本身，更在于人的心态。凡事多往好处想，多往远处看，会更有动力去迎接挑战、解决问题。一个人的眼界太小，就容易只看到眼前的得失。有些遗憾，如果放到更长的人生里去看，很可能不值一提。只有把目光放得长远，远到目之所及有辽阔的星辰大海，才不会因为错过一时的风景而烦恼。凡是过往，皆为序章。放眼未来，去争取去打拼、去创造，才能看到更绚丽的风景。
自律且上进
自由且独立
清醒且透彻
参考文献：刘彤华.《刘彤华诊断病理学》，2018年第4版；人民卫生出版社；陈杰、步宏.《临床病理学》第2版，人民卫生出版社；王朝夫老师视频讲解，感谢老师！文章底风景图片来自：小红书号：790879830；文字原创作者：小红书号号：5390572037，摘自人民日报。
