完全性左束支传导阻滞（CLBBB）会严重影响心室同步，因此，应及时进行心脏再同步治疗（CRT），但是，指南建议在心脏再同步治疗植入前应进行最佳药物治疗，这不是一句空话，因为最佳药物治疗有可能改善束支传导阻滞。最近，European Heart Journal - Case Reports报告了一例用钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）治疗后逆转CLBBB的潜在作用。
案例介绍
患者68岁，男性，最近出现呼吸急促和轻微腿部水肿而就诊。
13年前急性前壁心肌梗死，接受过紧急经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术治疗残余冠状动脉缺血性病变。随后，患者继续在门诊接受心力衰竭的标准治疗：比索洛尔（5 mg）、sacubitril/缬沙坦（100 mg）、依普利酮（50 mg）、托伐普坦（7.5 mg）和偶氮塞米（60 mg），7年前曾因心力衰竭住院一次。出院后，超声心动图显示左心室射血分数为41.7%，胸部X线片显示心胸比率为52%。N-末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）水平为1380 pg/mL，纽约心脏协会（NYHA）功能为III级。
此次检查，心电图显示CLBBB、QRS宽度为143 ms（图1A），与7年前的114 ms相比显著增加。胸片显示心胸比率增加58%，肺充血加重（图1B）。经胸超声心动图显示，前间隔壁和心尖出现严重运动迟缓，左心室射血分数降低38%；观察到左心室不同步。NT-proBNP水平升高至1069 pg/mL，肾功能受损，估计肾小球滤过率（eGFR）为67.0 mL/min。因此，该患者被归类为NHYA功能IV级。
患者拒绝入院，要求在门诊继续治疗。因此，间歇性静脉注射呋塞米（20mg/天），并额外服用了SGLT2i达格列净（10mg）。所有其他药物均继续使用，未作任何修改。
一个月后，NTpro-BNP水平迅速降至877 pg/dL，心电图上的QRS持续时间从143毫秒缩短到136毫秒。服用上述药物六个月后的QRS时间缩短到112毫秒（图2），属不完全LBBB。同时，NT-pro-BNP水平降至773 pg/dL，eGFR恢复至86.4 mg/min，NYHA功能改善至II级。因此，门诊继续治疗。
12个月后，QRS持续时间为118 ms，NT-pro-BNP水平868 pg/dL和eGFR为89.2 mg/min。12个月后的超声心动图显示，LVEF显著改善35%，左心室收缩维持同步。
讨论
通常，CLBBB是由导电干扰引起的，被认为是一种不可逆的损伤。SGLT2i是一种突破性药物，用于改善左心室射血分数降低患者的预后，具有治疗心力衰竭的I类适应症。本例对早期植入CRT提出了警告，建议谨慎检查真正的CRT适应症。
参考文献：European Heart Journal - Case Reports, Volume 8, Issue 9, September 2024, ytae512, https://doi.org/10.1093/ehjcr/ytae512
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