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2009年春晚，赵本山有个小品《不差钱》，里面有个经典段子：
小沈阳:人生最痛苦的事情是人死了钱还没花完；
赵本山:人生最最痛苦的事情是人活着呢钱没了。
那会所有的人都看着直乐呵，因为21世纪前二十年大国经济蒸蒸日上，百姓们压根就没担心过还能赚不上钱，没想到我们这代人还没老，段子已然变为现实。
目前来看，大国的人口老龄化目前已经达成了普遍的社会共识，老龄化是长期不可逆的，首当其冲受影响的是养老，其次就是医保。
全国基本医疗保险制度
大国的基本医疗保险体系由两大部分组成：职工基本医疗保险（含生育保险）和城乡居民基本医疗保险。
职工基本医疗保险：覆盖城镇职工，包括企业、机关、事业单位等工作人员。它由单位和个人共同缴纳，缴费标准通常与职工工资挂钩，按月缴纳，设立最低缴费年限，退休后不再缴费即可享受待遇。包括基本医疗保险和生育保险，来源包括：
单位缴费：用人单位按照国家规定的比例，基于职工工资总额缴纳一定比例的医疗保险费，单位缴费比例较高。
个人缴费：职工个人也需按照规定的比例，从工资收入中缴纳一定比例的医疗保险费，个人缴费比例较低。
财政补助：政府根据情况对医疗保险基金给予补助，以确保基金的稳定运行。
基金利息：医疗保险基金在存款或投资过程中产生的利息收入。
滞纳金：对于逾期缴纳医疗保险费的单位或个人，征收的滞纳金。
其他资金：可能包括一些特定的政府拨款、社会捐助或其他合法渠道的资金。
城乡居民基本医疗保险：覆盖不属于职工医保覆盖范围的其他城乡居民，包括未成年人、老年人、非就业人口等，缴费标准相对固定，每年缴纳一次，不设最低缴费年限，实行一年一缴，当年缴纳当年享受。来源则包括：
个人缴费：参保居民按年缴纳的保险费。
政府补助：政府对每位参保居民给予的财政补助。
集体扶持：一些有条件的农村集体经济组织对居民参保给予的资金扶持。
社会捐助：社会各界对医保基金的捐助。
其他合法资金：包括基金运营过程中的利息收入等。
这里能看出来，职工基本医疗保险其实就是企业+打工人交的，不享受政府补贴，金额大，报销额度也高；城乡居民基本医疗保险金额低，政府有适当补充，所以报销额度就相应的要少；
一般提到退休后可享受的是职工医保，一般累计缴费满15年即可终身享受。
我们把职工医疗保险拆开，分为个人账户和统筹账户，我们去医院看病时，医保支付的金额分别通过个人账户或统筹账户进行，具体使用哪个账户取决于医疗费用的类型和医保政策。
个人账户：主要用于支付门诊费用、药品费用等小额医疗费用。这些费用由个人和单位缴纳的医保费用的一部分组成，用于个人自负的医疗费用。当个人账户余额不足时，个人需要自行承担剩余部分的费用。也就是说，你可以把个人账户视为自己的钱。
统筹账户：主要用于支付大额医疗费用，如住院费用、手术费用等。统筹账户的资金来源于单位缴纳的医保费用的一部分，由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用。当个人需要大额医疗费用时，可以通过统筹账户进行报销，减轻个人的经济负担。这有点类似于保险的功能，毕竟生病是个概率事件，相当于所有人往一个账户里打钱，谁生病谁拿钱去看，所以，可以把统筹账户视为公家的钱。
全国基本医疗保险人员结构
下面我们看看大国基本医疗保险的宏观状况，首先看缴纳人数，2022年参保人数下滑1832万人，同比减少1.25%，2023年下滑1203万人，同比减少0.9%。总的参保人数连续两年减少，连续5年增速减少。
这其中，大国城镇职工医疗保险人数持续增加，2023年参保人数约3.7亿人，测算同比增长850.64万，增幅2.35%，连续多年上涨，这说明正规交医保的人数是逐渐增多的。
但是，大国参加城乡基本医疗保险参保人数却持续降低，2023年约9.63亿人，测算同比减少2056.1万人，降幅2.09%，连续5年下降，这部分人多数以前的农村地区人口，后来部分人被划为城镇人口，但是依然交的是城乡医保。数据减少，一方面可能是进入大城市转为城镇医保，一方面是有人断保。
此消彼长，大国城镇职工医疗保险人数：城乡基本医疗保险人数从2017年的28%：72%，下降到24%：76%。
我们前面提过，大国城镇职工医疗保险是企业+个人交的，而城乡基本医疗保险是政府补贴的，政府的钱自然来自于税收，虽然账本是分开的，但其实仍然在一个锅里。
再看大国城镇职工医疗保险的参保人数，虽然稳健增长，但结构变化较大，从下图可以看到，灵活就业人员占比显著增加，这部分人原本是企业职工，灵活就业以后交保金额显然会大大下降；而企业参保人员之前占比一直稳定，但在2023年大幅下降，这对应的是严峻的经济形势；唯一占比增加的是机关事业人员。
大国城镇职工医疗保险虽然人数在增加，但作为补贴和供养部分的灵活就业和机关事业人员占比提升，真正交税交保的企业人员在下降，这不是一件好事。
企业交保人数增速逐年降低，2023年绝对人数首次出现罕见下滑，下滑33万人。
机关事业部分交保人数稳定上升。
灵活就业人员参保人数在2022年、2023年大幅增加，增幅分别达到419万人、788万人。
总结一下，中国城镇职工医疗保险交保人员中，真正在交保的企业+个人人数变少，仅占交保总人数的18%，而被补贴和供养的未成年人、老年人、非就业人口、机关事业人员、灵活就业人员数量在增加，结构恶化了。
那么，最后看下现在医保需要供养的人员，2023年，中国城镇退休职工医疗保险参保人数约9996万人，逼近1亿人，测算同比增长3.7%，增幅是2018年以来最高，从前文能看到，交钱的人数在降低，而花钱人却在以3%+的速度增长。
这里有个比率，在职退休比，简单粗暴的说，就是交医保的人/花医保的人的比值，2023年，退休职工达到9996万人，不用再缴纳医保费用，城镇职工医疗保险参保人数在职退休比是2.71，是1994年有统计数据以来最低值。
从2014年接近3个在职人供养1个退休人员到2023年的2.71个在职人供养1个退休人员，未来，这个比值预计下降的非常快，所以延迟退休加速推进了。
全国基本医疗保险使用情况
2023年，中国基本医疗保险(含生育保险)总收入22932亿元。
职工医保统筹基金（含生育保险）收入16580亿元，比上年增长26.0%；统筹基金（含生育保险）当期结存4927.53 亿元，累计结存（含生育保险）26316.05亿元。
个人账户收入6351.35亿元，个人账户当期结存253.39亿元，累计结存13954.21亿元。
城乡居民基本医疗保险基金总收入10570亿元。
按这个算下来，中国基本医疗保险人均缴费额是城乡居民基本医疗保险的5.6倍。
根据医保局数据，2024年1-7月中国基本医疗保险(含生育保险)收入是15755亿元。根据测算，同比下降15.35%。（此处下降并非真实下降，之前公布数据是基金总收入（统筹部分+个人部分），从去年12月开始，仅公布的是统筹收入，这可能是为个人账户统筹做铺垫）
根据测算，7月当月医保基金统筹部门收入是1870.65亿元，低于6月当月的2278.11亿元。
支出方面，1-7月中国基本医疗保险(含生育保险)支出13829亿元。
根据测算，7月当月支出金额是2093.17亿元，低于6月当月的2407.56亿元。
下面我们用一个简单的指标入出比来看下医保费用收支平衡情况：入出比=医保收入/医保支出，大于1，则收入大于支出，还在往钱袋子里攒钱，小于1，则支出大于收入，也就是钱不够用了。
2024年1-7月基本医疗保险(含生育保险)入出比为1.14，低于前6月的1.18。
2024年1-7月职工基本医疗保险(含生育保险)入出比为1.32，低于前6月的1.34，持平于去年同期的1.32，可以看出，正儿八经交医保的入出比高于基本医疗保险整体值。
2024年1-7月城乡居民基本医疗保险入出比为0.93，低于前6月的1，低于去年同期的0.99。显示城乡医保开始不够用了，前面说过，这块是靠政府补贴的，也就是花的比交的多。
这个趋势不会缓解，原因就是不可逆的老龄化：
这个问题我们之前分析过很多次，无论是养老金还是医保基金，问题的本质在于交的人少了，用的人多了，所以延迟退休已经迅速进入立法程序。
当然还有一个办法，就是发挥我们国家的制度优势——统筹，也就是用职工基本医疗保险去补贴城乡居民基本医疗保险基金，用个人账户去补贴统筹账户。
下图是个人账户的增速，可以很明显的看到个人收入大幅降低，个人支出却在增长，原因是养老金改革，个人账户的划入金额减少，但普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，提高了参保人员的门诊待遇。同时，个人账户的使用范围扩大到家庭成员，包括支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用等。
结尾：
无论是养老金还是医保金，问题本质在于交的人少了，用的人多了；
既然老龄化不可逆，既然养老金很快就将耗尽，那么从本文的结论来看，医保金的结局是一样的；
国家已经意识到这个问题，花了大力气在托底，比如集采、统筹，能缓解，但无法根治；
作为普通老百姓，我们能做的就是锻炼身体保持健康，该买的商业保险也得买上。
别指望国家治病了，国家不容易，治病靠自己。
全文完。
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