周鹏博士
对CAD合并DM的最新研究进展进行了深入解读：
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是CAD的治疗手段之一，研究显示，合并DM的CAD患者在PCI术后发生主要不良心血管事件（MACE）风险更高2。
支架失败是导致PCI术后再次血运重建的重要原因，可能增加MACE发生风险。为了更有效地明确血糖控制与PCI术后MACE发生风险之间的关系，一项大型观察性研究分析了瑞典全国范围内T2DM患者在接受第二代药物洗脱支架（DES）植入后的血糖控制数据。研究共纳入52,457名患者（植入70,453个DES），完整个案数为24,411例（植入29,029个DES），研究根据血糖控制水平将患者分组，其中，以HbA1c6.1%至7.0%（43-53 mmol/mol）区间的患者作为对照组，主要研究终点设为发生支架失败（支架内再狭窄和支架内血栓形成），中位随访时间为6.4年。
研究发现，糖化血红蛋白（HbA1c）水平升高是支架失败的危险因素，其独立于多种传统心血管危险因素及临床特征。其中，HbA1c>7.1%（54 mmol/mol）的患者支架失败的风险是HbA1c≤7%（53 mmol/mol）患者的1.3倍，这主要归因于高HbA1c（>7.1%）患者人群中支架内再狭窄发生率显著升高。
图1：主要研究结果
结果表明，在合并T2DM的CAD患者中，血糖控制不佳与DES治疗后的支架失败风险显著相关。因此，对于合并T2DM的CAD患者的血糖管理尤为关键，优化血糖控制可改善其PCI术后临床结局。
RENOVATE-COMPLEX-PCI研究是一项在韩国20个中心进行的前瞻性、开放标签、多中心随机临床试验，该研究比较了在复杂冠状动脉病变患者中，使用腔内影像技术（如血管内超声IVUS或光学相干断层扫描OCT）指导的PCI与单纯血管造影指导的PCI对患者预后的影响。一项亚组分析结果显示，在不合并DM的CAD患者人群中，与单纯造影指导相比，腔内影像指导下PCI可降低由心源性死亡、靶血管相关心肌梗死或靶血管血运重建构成的复合终点的风险4。
那么，在合并DM的临床情境下，腔内影像技术vs单纯造影指导复杂PCI的临床结局是否有所不同？一项RENOVATE-COMPLEX-PCI研究亚组的二次分析揭示了这一差异：
DM患者在复杂PCI术后发生靶血管失败（TVF）*的风险显著高于非DM患者（HR 1.86; 95% CI, 1.33-2.60; P<0 .001）
*TVF是常用的复合终点指标，包括心源性死亡、靶血管相关心肌梗死和靶血管血运重建等事件
在非DM患者中，与单纯血管造影指导相比，腔内影像技术指导的PCI显著降低了TVF的发生风险（4.7% vs 12.2%；HR 0.41，95%CI 0.25 ~ 0.67；P<0 .001），但在DM患者人群中未发现显著差异。DM与腔内影像指导对TVF发生风险的影响存在显著交互作用
图2：伴或不伴DM患者人群中，血管造影与腔内影像指导PCI中TVF的累积发生率
在DM患者中，临床结局的改善仅见于血糖控制良好（HbA1c≤7.5%）且通过腔内影像指导支架优化的患者，其未来发生缺血事件的风险较低（HR 0.31；95% CI 0.12 ~ 0.82；P=0.02）
图3：在接受复杂PCI治疗的DM患者中，血糖控制和影像学指导支架优化对TVF的HR比较
误差条表示95%CI，方块代表HR，NA表示不可用
二次分析的结果表明，在进行复杂PCI治疗时，腔内影像指导在DM患者与非DM患者中的临床获益存在差异。对于接受复杂PCI治疗的DM患者，良好的血糖控制和腔内影像的指导下支架优化对于降低未来缺血事件的发生风险尤为重要。这些发现提示临床医生在处理合并DM患者的复杂冠状动脉病变时应考虑采取综合治疗策略。
冠状动脉钙化（CAC）是一项通过非侵入性影像学方法检测的亚临床动脉粥样硬化的评估指标，它与冠状动脉斑块负荷和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险密切相关。CAC积分≥1,000被认为是一个关键的界值，CAC积分>1000的患者具有较高的ASCVD风险，可能需要包括联合降脂在内的更积极的降脂治疗策略。然而，在高CAC积分患者群体中，如何进一步区分“极高危”和“高危”ASCVD风险人群仍尚不明确。
一项最近发表的研究中，研究者讨论了其他与极高危ASCVD风险相关的风险因素或临床特征。他们对CAC Consortium研究中的2,246名无症状患者进行了分析，这些患者的CAC得分≥1000，且既往无ASCVD事件发生。研究采用Cox比例风险回归模型对ASCVD死亡率进行了中位数为11.3年的随访分析。结果显示，DM和严重的左主干钙化与ASCVD死亡率显著相关（HR分别为2.04和2.32），进而据此对极高危ASCVD风险人群进行区分，这部分患者可能从早期更强化的预防治疗（包括强化降脂治疗）中受益。
图4：ASCVD、CHD和全因死亡率的累积发生率图
对解读内容进行精彩点评：
CAD合并DM在临床医学中构成了重大挑战，其紧密联系已获得广泛认可。从流行病学视角来看，DM被视为CAD的独立危险因素之一，DM患者发生CAD的风险是非DM患者的2-4倍6；从病理生理学层面看，DM患者的病理生理过程涉及代谢紊乱、氧化应激、炎症反应和内皮功能障碍等多个因素的复杂相互作用，这些因素共同推动了动脉粥样硬化斑块的形成和发展，进而增加了CAD及急性冠状动脉综合征（ACS）的风险。
鉴于DM与CAD之间的这种紧密联系，临床治疗管理策略通常需综合考虑多种因素，在控制多重风险因素的同时，强化个体化治疗和定期评估，以实现最佳疗效和改善患者预后。本期“心语新评”介绍的最新研究进展即为该领域提供了重要的见解，特别是在血糖控制、血管内成像技术的应用，以及风险评估和预防方面。
根据美国国家登记系统的估计，高达40%接受PCI的患者合并基础DM，这一现状强调了确定PCI术后降低心血管风险策略的必要性2。尽管新一代DES被证明已显著降低了支架相关并发症的风险，但DM仍是接受血运重建的患者发生支架并发症（包括支架失败）的独立危险因素。2024年欧洲介入心脏病大会（EuroPCR）中一项新的研究证据指出，血糖控制不良与支架内再狭窄和支架血栓形成的风险增加有关。研究结果不仅表明实现良好的血糖控制对于接受PCI的DM患者的重要性，同时也使人们注意到使用与心血管获益相关的降糖疗法的潜在益处，这一结果已同步发表在Journal Of The American College Of Cardiology上1。
此外，上述研究还强调了常规实施优化PCI结果的技术的必要性——即使采用新一代DES，DM患者在PCI术后支架失效也并不少见，由于其特殊的病理生理状态，如内皮功能障碍、炎症反应增强、血管愈合能力受损等，使得术后再狭窄和支架内血栓形成的风险增加。因此，选择合适的药物治疗及血运重建方案对改善CAD合并DM患者的预后非常重要。
尽管在技术上，冠状动脉造影仍然是评估病变严重程度、判断狭窄位置和管腔直径，进而指导治疗的重要手段，但我们也不能忽视其源自二维投影的局限性。这些局限性可能会影响到病变的准确评估和治疗决策的制定，尤其是在病变更为复杂的DM患者中。近年来，腔内影像技术，如血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）快速发展，提供了超越传统造影的详细解剖和功能信息，腔内影像技术指导下PCI的临床数据也大量涌现，为PCI策略优化提供了有力支持7。已有一些研究表明，使用IVUS或OCT指导的PCI可以改善DM患者的临床预后，通过腔内影像技术指导的支架优化（如最小支架面积、边缘贴壁等）有效减少术后并发症的发生8-10。本期所介绍的RENOVATE-COMPLEX-PCI试验二次分析即揭示了腔内影像技术在DM患者中指导PCI的潜在益处，进一步证明了其应用价值。
高风险患者的识别和管理在心血管疾病领域尤其重要，是预防动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的关键。有效的风险评估有助于识别可能从早期干预中获益的个体。冠状动脉钙化（CAC）是亚临床动脉粥样硬化的重要标志，CAC积分≥1000提示需要考虑联合降脂治疗。但该界值仅提供了一个非常粗略的风险分层，不能充分区分在这一高风险群体中哪些患者具有非常高的风险，需要更强化的治疗策略。识别更多风险因素、探索和验证新的生物标志物、结合影像学相关技术等是优化现有风险评估工具和制定个性化预防策略的重要步骤，许多研究正在尝试结合传统的心血管风险因素（如年龄、性别、血压、血脂、糖尿病和吸烟史）和新发现的风险因素（如炎症标志物、遗传标记物、生活方式因素）进行综合评估，以提高风险预测的准确性。DM作为高危风险因素，不仅增加了心血管疾病的风险，而且与更高的心血管事件和死亡风险相关。在CAC积分≥1000且既往无指标事件的无症状患者中，如合并DM和伴严重的左主干钙化，可被定义为极高危ASCVD风险人群，他们可能需要更强化的预防治疗，包括更严格的血糖控制、更早的降脂治疗、以及更频繁的监测和评估——这强调了个体化方法在临床治疗管理中的作用，特别是在高风险患者群体中。
综上所述，CAD并DM患者的管理是一个不断发展的领域，介入治疗的精细化、血糖控制的严格性、风险评估的精确性以及治疗策略的强化都是该领域中的核心课题。随着新研究的不断涌现和治疗方法的持续进步，未来的治疗有望更加精准地针对患者的特定需求，实现更有效的疾病控制和更优的患者预后。通过整合最新的医学发现和个性化的管理策略，我们可以期待为CAD合并DM患者带来更全面、更有效的治疗方案。
吴娜琼 教授
心血管博士，主任医师，研究生导师
现任中国医学科学院阜外医院国家心血管病中心心血管代谢中心病区副主任
熟练掌握心血管专科疾病诊治技能，擅长冠心病、高脂血症等多种心血管疾病的诊治，擅长复杂冠脉介入，研究方向为血脂异常与动脉粥样硬化
发表第一作者或通讯作者SCI文章及中文核心期刊文章多篇
担任《中国医学前沿杂志（电子版）》,《心肺血管病杂志》等杂志编委
担任Frontiers in Cardiovascular Medicine, BMC Cardiovascular Disorder等杂志审稿人
担任北京整合医学学会心血管代谢分会会长，中国生物化学与分子生物学会脂质与脂蛋白专业委员会青委，医促会动脉粥样硬化与血栓分会委员，北京市生理科学会血管医学专业委员会副主任委员兼血脂异常与心血管疾病学组组长，海峡两岸医药卫生交流协会常务委员兼副总干事长，海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会青委会委员，以及北京市精准医疗学会会员
周鹏 博士
中国医学科学院阜外医院专培医师
获评中日友好医院优秀住院医师
山东大学临床医学八年制博士
熟悉心血管专科疾病如冠心病、高血压、高脂血症等多种常见疾病的诊治
以第一作者或共同第一作者发表SCI文章数篇
审批编号：SIG-NP-20241122-001
