各位康复师在治疗肩关节的实践中，外展活动度是很重要的一方面，无论运动平面是什么，将手臂完全举到头顶的能力都是许多功能运动的先决条件。
在恢复肩关节活动度的过程中，当我们单纯处理盂肱关节本身，并且不能获得良好的治疗效果时，肩胛骨、锁骨及胸廓就成了我们必须要思考的影响因素。
但外展运动中肩锁关节、胸锁关节及盂肱关节处的运动比较复杂，如何理解各个关节发生的变化是解决肩外展活动受限的关键。
今天我们将从肩关节外展的运动学原理出发，来尝试梳理肩外展功能障碍的康复思路。
一、解剖结构和功能角度
解剖结构
从结构角度来讲，当完全外展活动没有疼痛且自然时，通常表明肩关节复合体处于最佳运动偶联或关节耦合的状态。
临床上通过使用X线、角度测量、双平面荧光检查、MR成像、CT扫描、超声等方法，经过多年逐步发展并总结出以下六条肩关节完全外展的运动学原理：
原理1： 基于2:1的肩胛盂肱关节节律，肩关节全范围的180°外展由盂肱关节120°外展和肩胛胸壁关节的60°上旋共同构成；
原理2： 60°的肩胛骨上旋是胸锁关节上提和肩锁关节上旋联合作用的结果；
原理3： 胸锁关节处锁骨在肩关节外展过程中回缩；
原理4： 肩胛骨上旋并后倾，轻度外旋；
原理5： 锁骨沿自身长轴后旋；
原理6： 盂肱关节外旋。
每个原理相关的实际作用和运动模式，会由于不同个体人群和研究而发生变化。
那我们在实际治疗过程中如何去理解这些原理的意义呢？这就要从功能角度分析：
运动功能
从功能角度来讲，肩关节外展过程中，在默认肩关节复合体静态稳定结构正常的基础上，若我们将锁骨和肩胛骨看做一个整体，也就是将胸锁关节和肩锁关节的运动看做一个整体，会发现外展过程中大体出现了两种变化：
锁骨和肩胛骨作为一个整体，在肩胛胸壁处完成了后倾、外旋、上回旋；
肱骨在盂肱关节处，以2:1的比例完成了外展，同时在外展的过程中发生了外旋。
这样我们便获得了一个简化版的运动。从简化版运动出发，将各个关节联系在一起，能够从另一个维度分析出患者的功能受限是如何产生的。以下是常见的几种思路。
二、功能受限思路分析
1.外旋和后倾受限
肩关节外展过程中，不同程度后倾和外旋有着不同的作用，其动力学机制为：
可以使肩胛骨与胸廓曲线相接触；
可以将关节盂筋膜置于上肢抬高的预期平面内；
可以使喙肩韧带，向肱骨头外展前进方向的反方向移动，避免运动过程中的肩峰下撞击。
但若胸廓动力学出现问题，尤其是长期久坐伏案人群，上段胸段僵硬、颈曲变直，上段胸椎伸展活动受限(胸椎过度后凸)，肩胛骨由于胸廓僵硬无法在外展过程中维持良好的外旋和后倾。
此时可能会表现出肩外旋肌群的紧张(冈下肌、小圆肌)以及脊柱伸肌群的紧张(髂肋肌、背阔肌)，会造成肩关节弹响及肩峰撞击。
所以此时可以考虑针对性的松解，以及处理胸椎活动度来促进外展功能的恢复。
2.上回旋姿势缺失
肩关节外展时，肩胛骨上旋的主要意义为：
使关节盂向上方和前方突出，为最大程度向上和向外侧抬高上肢提供了结构基础；
保留了盂肱关节外展肌(如三角肌中束和冈上肌)的最佳长度-张力关系；
有助于保留肩峰下的空间。
显然，肩胛骨上旋对肩部的最佳功能至关重要，特别是完全的、无痛的肩关节外展。
图示：两种肩胛骨位置下肌肉对比
上回旋姿势缺失容易造成慢性下旋姿势。造成下旋姿势的原因：可能与“不良姿势”相关，受前文所述的胸廓问题影响；
或者可能继发于瘫痪或某些肌肉无力，例如上下斜方肌或前锯肌，尤其是前锯肌。所以前锯肌的激活对于促进正常的肩外展活动度有重要的意义。
3.盂肱关节活动受限
肩胛肱骨节律比例在多家报道中有所差异，多数为(1.25~2.9):1，与Inman报道数据基本一致，即肩关节每外展3°，孟肱关节外展2°而肩胛胸壁关节向上旋转1°，而这一节律的实现与肱骨头的向下滑动密不可分。
成年人的肱骨头若在没有滑动的时候候向上滚动，在外展达到22°时就会用完10mm高的肩胛下间隙。
造成的肱骨头过度上移会导致肩峰下间隙中的组织受到过大的应力(例如冈上肌肌腱和相关滑囊)，这种异常的关节运动还会阻止进一步的外展。
所以促进肱骨头在关节盂里的向下滑动尤为重要。此时可能要考虑肩关节后关节囊的张力，以及适当的关节松动促进肱骨正常的附属运动。
文章小结：
以上是基于肩关节外展运动学原理，引出的几种常见功能障碍康复分析思路，除上述列举讲述内容之外，还存在许多看问题的角度，如锁骨的旋转、肱骨外旋、肩胛骨在胸廓上的位置等等。
这需要结合患者的具体情况进一步分析功能障碍产生的原因，有的放矢，进行针对性的处理，从而最终达到我们的治疗目的。
如果大家有任何问题或想要分享相关经历，都可以在社群内发言，也欢迎更多优秀的康复从业者加入我们一起交流~
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