国务院调查组公布了
宁夏银川“6·21”特别重大
燃气爆炸事故调查报告
披露了直接原因
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液化石油气泄漏遇明火引发爆炸
事故发生后，记者跟随国务院火灾事故调查组进入现场拍摄采访，调查组通过调取爆炸现场及周边的公共场所视频，询问事故相关人员和现场亲历者，梳理并还原了瓶装液化石油气泄漏、爆炸、成灾的整个经过。
王天瑞
国家消防救援局消防监督司一级指挥长
违规操作液化石油气钢瓶
引发泄漏爆炸
造成重大人员伤亡
调查组通过调取
事发现场及周边的多个公共场所视频
梳理并还原燃气泄漏爆炸的经过
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发现阀门与调压器连接处异常未正确处理
2023年6月21日晚上6点多，宁夏银川富洋烧烤店后厨烧烤师傅打开石油液化气瓶阀门，点燃烧烤炉开始烤制食物。
40多分钟后，他发现液化石油气钢瓶阀门与调压器连接处异常，误认为调压器存在问题，便将调压器拆卸下来，经过一番外观检查和擦拭后，将调压器装回石油液化气瓶，再次点燃烧烤炉继续烤制食物，全然没有意识到一场巨大的灾难正在悄然酝酿。
一直未找到解决方案，认为调压器损坏
几分钟后，他发现液化石油气钢瓶阀门与调压器连接处仍然存在异常，再次对连接处进行拧紧操作后发现，液化石油气钢瓶异常问题并没有得到解决。于是，他又将调压器拆卸下来，烧烤区的几名员工围在一起进行查看，但他们似乎也没找到原因。
随后，一名没有穿戴工作服的员工进入后厨，跟大家一起对液化石油气钢瓶阀门、调压器及连接软管进行了仔细查看。最后，大家认为是调压器损坏，决定购买新的调压器进行更换，烧烤师傅拿着从钢瓶上卸下来的调压器作为参照，来到前台向收银员取钱外出购买新的调压器。
自行安装新购调压器仍无法点火
20多分钟后，烧烤师傅拿着新购买的调压器进入烧烤店，并将购物单据和剩余的钱放到前台后随即来到后厨烧烤区，自行将新购买的调压器安装到液化石油气钢瓶上。然而，让他没想到的是，新购买的调压器安装好后，烧烤炉仍然无法点火，经过多次尝试点火，均没有成功。
原因何在？一个小操作成灾难导火索
事发前一天（6月20日）23点多，烧烤店员工在打扫卫生时，拆卸下液化石油气钢瓶气相阀上的调压器，将钢瓶转动挪出打扫卫生，之后平推回原位，导致原本朝内的液相阀朝外，并误将气相阀调压器安装到液相阀上。他并不知道，就是这样一个小小的操作却酝酿着一场巨大的灾难。
一系列操作失误致悲剧上演
事发当日，烧烤师傅发现异常后，大家误认为是液化石油气钢瓶没有气了，为了不耽误烧烤店的营业，一名员工搬来一个备用液化石油气钢瓶准备更换气瓶。当大家正在拆卸调压器时，调压器与阀门接口处突然一股白雾状液化石油气喷出，于是快速将调压器顶回，液化石油气泄漏减缓。
随后，一名员工在关闭阀门时操作失误，导致液化石油气再次呈白雾状喷出，另一名员工试图关阀未能成功，反而误拉动连接调压器的软管，导致软管接口松动、泄漏量增大，瞬时间，整个烧烤区一片混乱，员工们眼睁睁地看着液化石油气泄漏而手足无措。
如果这时立即关阀断气，马上开窗通风，及时关闭火源，悲剧仍然可以避免。然而，现场没有人去这么做。慌乱中，大家只是关掉烧烤炉后就走出烧烤区，没有人提示热菜区正在烧菜的员工及时关火。
热菜区的员工发现液化石油气泄漏后，慌忙关掉自己使用的燃气灶火源，便走出了热菜区，却忽略了正在炖羊蹄的四眼燃气灶。殊不知，正是他这一疏忽，悲剧迅速上演。
大量喷涌而出的液化石油气迅速从烧烤区向热菜区蔓延，很快就充斥着整个后厨。
一片狼藉中找到爆炸起爆点
王天瑞
国家消防救援局消防监督司一级指挥长
烧烤区大量泄漏的液化石油气扩散到了热菜区，遇到了正在使用的天然气四眼炉灶明火，发生了剧烈的爆炸，这就是这次爆炸的起爆点。
多重致灾因素叠加
导致人员伤亡扩大
两种不同气源不可在同一空间使用
记者在事发现场了解到，富洋烧烤店后厨采用的是两种气源，热菜区采用的是管道天然气，烧烤区采用的则是瓶装液化石油气，钢瓶上分别有气相阀和液相阀。按规定，两种不同气源是不能放在同一空间使用的，就是防止一种气源发生泄漏后，另一种气源还在燃烧引发爆炸，这起事故恰恰就是这样发生的。
另外，按规定这类餐饮场所液化石油气应使用仅有气相阀的“单嘴瓶”，而配送公司却违规配送了“双嘴瓶”。
目前，富洋烧烤店实际控制人张洪显、宁夏龙江清洁能源有限公司法定代表人张晓东、宁夏铂澜能源有限公司法定代表人马金礼和宁夏国华检测技术有限公司法定代表人周志国等15人涉嫌重大责任事故罪，被公安机关立案侦查，其中11人已被检察机关批准逮捕。
宁夏回族自治区纪检监察机关、中央纪委国家监委驻应急管理部纪检监察组按照干部管理权限，依规依纪依法对事故中涉嫌违纪违法的66名公职人员进行严肃追责问责。
来源：央视新闻
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