钙化性腱膜纤维瘤(calcifying aponeurotic fibroma,CAF)是一种少见的局部侵袭性肌纤维及肌成纤维细胞良性肿瘤，好发于儿童和青壮年四肢远端的深部筋膜或鞘膜，以往被称为幼年性腱膜纤维瘤，后来陆续报道的病例也见于成人，且多数病灶内含有钙化灶，故改用“钙化性腱膜纤维瘤”这一名称。患者多以无痛性包块就诊，大多生长缓慢，早期无明显症状。
钙化性腱膜纤维瘤于1953年由Keasbey”首次描述为青少年腱膜纤维瘤，也被称为青少年纤维瘤病，是一种少见的软组织良性肿瘤。CAF多发生于儿童和青少年的四肢远端，特别是手指、手掌、足底;多为单发，偶见多发报道!。近年来，成人、甚至老年CAF病例报道日益增多。本组中，发生于18岁以下青少年及儿童3例，60岁以下患者3例，60岁以上患者1例，发病年龄4~60岁，中位年龄39岁，男性2例，女性5例，临床表现多为持续性或缓慢生长的无痛性肿块。CAF多不影响局部关节的活动，局部呈浸润性生长，但无远处转移及侵袭性。
CAF组织学表现大致相同，病变由增生的纤维组织构成，呈突起状浸润周围组织，但缺乏恶行肿瘤细胞的形态学特征，不破坏周围软组织结构;且极少累及附近的骨组织。病变中心可见钙化灶和软骨形成。钙化灶周围常有放射状排列的软骨样细胞，具有圆形细胞核和陷窝，钙化灶周围可见破骨样多核巨细胞。不同区域的细胞密度不一致，由胞浆界限不清的纤维母细胞构成，排列有序呈车轮状或漩涡状，细胞核排列成行，偶尔呈栅栏状排列。细胞之间分布着致密胶原间质，可见纤维性病变附着于肌腱或肌膜，围绕血管和神经生长。钙化区域肿瘤细胞可见退行性变，但不见核分裂及坏死。研究报道，CAF组织学形态及生物学行为与病程长短及病变所处阶段密切相关。病变初期肿瘤生长较快，成纤维细胞丰富，增殖活性较强，呈弥漫性浸润性生长，具有较强侵袭性，缺乏钙化灶及软骨小岛，多见于年轻人;后期成纤维细胞呈结节状分布，细胞相对稀疏，肿瘤间质中胶原纤维增多，肿块边界较清楚，有明显的钙化灶和软骨小岛形成且侵袭性降低，但根据形态学特征来预测肿瘤生物学行为及复发之间的关系仍需要大量的病例资料进一步论证。
图1 肿瘤为多结节性化生性纤维软骨灶伴不同程度钙化。
图2 结节中周围可见放射状或栅栏状排列的圆形软骨母细胞样细胞排列。
图3 钙化结节间分布着疏密不等的成纤维细胞成分，呈平行束状或漩涡状类似纤维瘤病的排列方式
图4 结节与周围脂肪组织浸润混杂
图 5细胞之间可见致密的胶原纤维，软骨及钙化灶周围可见破骨细胞样巨细胞
图6 肿瘤细胞Vimentin(+)。
CAF免疫表型上，肿瘤细胞Vimentin呈阳性表达，大多数FN1高表达，不同程度表达CD99、a-SMA、MSA，软骨灶表达S-100，而软骨周围的单核细胞及多核巨细胞表达CD68,Desmin、CD34、β-catenin均阴性表达。在分子遗传学方面，研究发现，在CAF中FN1-EGF基因融合反复出现。FN1基因23、27或42号外显子融合到EGF 17或19号外显子，整个FN1基因在CAF中的高水平表达表明，强FN1启动子活性驱动了EGF生物活性部分的不适当表达。FN1-EGF融合也发生在脂肪纤维瘤病中，且患者在同一部位先后发生脂肪纤维瘤病和CAF，脂肪纤维瘤病是一类好发于小儿四肢远端的成纤维/肌成纤维母细胞肿瘤，在形态学上可类似于钙化腱膜纤维瘤的细胞成分。因此，学者推测脂肪纤维瘤病可能是CAF的早期病理改变，此外，NF-KB配体的受体激活因子RANKL mRNA在CAF中也存在高表达。
CAF发病率低，根据其发病部位、年龄及形态学，需与以下其他好发于四肢远端的软组织肿瘤相鉴别。①婴儿型纤维瘤病:常发生在躯干或头颈部，病变内罕见有局灶软骨分化区域以及钙化骨化区，纤维母细胞较长，具有黏液样背景，破骨样巨细胞也不常见。②掌/跖纤维瘤病:多发生在成年人，可发生在儿童但不常见，特别是足底病变，结节状形态更明显，束状纤维母细胞伴致密胶原纤维，但缺乏钙化或软骨分化。③婴儿指趾纤维瘤病:多发生于真皮内，纤维母细胞胞质内可见特征性的嗜酸性包涵体，且无钙化及软骨小岛。④单相纤维型滑膜肉瘤:常见于四肢深部软组织，细胞密集，异型性明显，可见钙化，可表达EMA,FISH检查可见SS18(SYT)基因异常。⑤软组织软骨瘤:在老年患者中，CAF还应与软组织软骨瘤鉴别。软组织软骨瘤最常见部位是手，但与周围组织分界清楚，不具有浸润性边界，软组织软骨瘤有分化程度更高的分叶状软骨成分，成纤维细胞相对少见且在病灶周围浸润，复发率也相对较少，⑥脂肪纤维瘤病:头颈部或四肢近端多见，长梭形纤维母细胞呈索状或致密排列，钙化或破骨样巨细胞罕见。
CAF由于肿块常与周围边界不清，且有局部侵袭性特点，手术切除是主要的治疗方法。CAF术后复发率较高，50%CAF存在局部复发，多发生在婴幼儿或切除不完全的病例中，但由于其良性的生物学行为，且随着病程的延长，CAF局部侵袭性或许会逐渐减弱，因此，手术方式更推荐保守的局部切除。研究表明，CAF伴神经血管束侵袭者采取保守的不完全切除方式并不会增加患者的远期复发率。由于CAF术后复发率高，且已有初次手术切除后再次复发出现恶变，以及头、颈、躯干、四肢腱膜和筋膜多发CAF等报道,。可见，术后长期随诊尤为重要。
参考文献
[1]孟雪,李瑶,罗帅,等.钙化性腱膜纤维瘤7例临床病理分析[J].肿瘤学杂志,2022,28(11):968-971.
