来源：中国日报网
2024年10月22日，2024年医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会在京召开，由《中国医疗保险》杂志社研创、社科文献出版社出版的第三册医保基金监管蓝皮书：《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）》正式发布。蓝皮书旨在系统总结医保基金监管工作阶段性进展成效，深入开展重点问题专题研究，推动理论创新和实践经验借鉴。为坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益，提供强有力的决策参考和智力支持。来自国家医保局、中国医疗保险研究会、首都医科大学国家医疗保障研究院，以及高校院所、医疗机构、地方医保部门和媒体界的近百名代表出席活动，共同分析研判基金监管工作当前形势及发展趋势，研讨提高医保基金监管质效的对策建议。
国家医保局基金监管司副司长谢章澍在致辞中介绍，国家医保局自成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把维护医保基金安全作为首要任务，不断加大监督检查力度，探索完善监管方式，建立健全长效机制，巩固形成打击欺诈骗保高压态势。特别是今年以来，坚持宽严相济、标本兼治、守正创新、综合施策，在进一步强化基金监管上，取得了积极成效。截至9月，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额 22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查实欺诈骗保机构111家。今年1至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元。当前医保基金监管力度持续加大但形势依然复杂。下一步，国家医保局将从推动飞行检查扩面、做实自查自纠、强化大数据监管、健全长效机制、加大曝光力度等方面持续发力，坚决维护好医保基金安全。
首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长、中国医疗保险研究会副会长、蓝皮书主编应亚珍报告蓝皮书核心观点。蓝皮书指出，前一阶段我国医疗保障基金监管工作继续强力推进。
一是持续巩固基金监管高压态势。通过飞行检查、专项整治和日常监管相结合，打击欺诈骗保工作不断走向深入。同时，规范举报奖励，以问题为导向，加强重点领域监管，使监管工作更加聚焦、精准。运用医保、公安联合督导挂牌和重大案件同步上案等机制，打击整治效能明显提高。加强宣传曝光，活用正反两方面典型，发挥正向激励、警示震慑作用。
二是进一步建立健全基金监管长效机制。加快推进医疗保障基金监管制度体系改革，加速构建基金监管法治体系，强化部门综合监管机制，同时，以信息化赋能推动基金监管向数字化监管转型，持续提升监管质效。
三是探索形成了一批地方特色监管模式和创新经验。如“两试点一示范”先进经验在上海、湘潭、赣州、吉安、南宁等地得到进一步推广应用；江西、山西等地聚焦重点领域，开展专项监测，强化重点风险防控等举措，切实发挥维护基金安全重要作用。
蓝皮书认为，当前医保基金监管仍面临一系列的挑战，主要表现在五个方面：
一是医保基金长期可持续运行压力增大，在经济社会发展水平、公共财力、人口老龄化，以及医药费用增长供给侧驱动力强劲等多因素影响下，医保筹资与待遇保障面临“双重压力”。
二是医保基金监管法治建设相对不完善，多层次法规体系建设任务艰巨。
三是医保基金监管监管力量不足、监管能力有待提升，难以适应大量的监管业务需要和监管形势发展等问题依然存在。
四是医保政策的调整引起医保基金使用行为发生变化，一些新风险、新挑战伴随医保改革全面深化而来。
五是监管科技的使用具有双重特性，被监管主体试图运用科技规避监管或实现非法获利，监管方与被监管方博弈升级。同时，医保基金监管也迎接着新的机遇，在党中央和国务院的高度重视下，维护医保基金安全形成共识；全国统一医保信息平台建成，奠定了实施大数据应用基础；跨部门综合监管模式深入推进，降低了制度性交易成本；医保改革快速推进，战略购买调控供给行为等。
蓝皮书建议，医保基金监管工作要坚持以人民健康为中心, 完善基金监管体系建设，健全医保基金监管多层次法规体系。要着眼系统性布局,促进医保、医疗、医药协同发展和治理。通过部门协同联动,激励和约束并举,聚焦源头治理，科学规划定点医药机构，引导规范合理使用医保基金。要健全监督管理、协同监管、跨区域监管执法等机制，强化医保数据赋能，不断提高基金监管的专业性、精准性、效益性，有效破解各类监管难题。另外，建议定点医药机构顺应医疗医保高质量发展的总体要求,强化自我管理主体责任，建立健全医保服务、财务、信息安全等内部管理机制，不断提升精细化管理水平，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督，共同维护医保基金安全和有效使用，实现医保与医院可持续发展。
在医保基金监管趋势交流环节，来自学界、医保部门、医疗机构和医保科技企业的8名代表分别从理论、实践和技术层面做了专题分享。
中国劳动学会薪酬福利专业委员会会长、研究员谭中和认为，医保基金监管的数字化转型应从盘点基金监管业务、建立医保基金全链条监管体系、强化医保基金监管的数字化意识、提高对医保基金监管数字化转型升级意义的认识等方面着手。
中国社科院经济研究所研究员王震认为，数智化是提升监管效率、提高基金使用效能的主要途径，是长效机制建设的基础和关键。基金监管的长效机制应嵌入到医保治理体系和治理能力现代化过程中，融入到医保管理的各个环节，要在“查找”问题的同时，更加着重于风险防范。
北京市医保局副局长颜冰认为，医保基金监管要打好“组合拳”，建立健全监督检查、执法规范化、举报奖励、社会监督、信用监管、综合监管监管制度体系，不断完善点、线、面相结合的监督检查体系，积极构建“横向协同、纵向联动”监管执法格局，研究建立事前自律风控、事中审核结算、事后监督检查全流程智能监管管理体系，加快推进“非现场监管为主、现场检查为辅”的监管新模式，充分调动社会监督力量，织密织牢医保基金监管网。
浙江省医保局副局长艾川认为，医保基金使用常态化监管体系应以智慧医保平台为依托，不断提升医保基金监管效能。浙江在“智慧医保”平台上建立了以大数据为依托的动态事后监管体系，围绕卡聚集、门诊异常、异常购药、高频就诊、体检住院、慢特病人群、分解住院等7种高频类型开展数据分析、模型建立，自2022年上线以来，预警涉及统筹基金支出金额27.37亿元，风险就诊条数649.62万条。
天津市医疗保障基金监督检查所副所长董芳认为，医保基金监管既需要充分发挥医保系统内部监管合力，各级医保部门应在本地之间和异地之间建立行政处罚和协议处理联动、交叉互查工作机制以及异常数据推送协查机制。同时也需要充分发挥外力作用，与相关部门建立联合检查、信息互通工作机制，实现跨部门协同监管，达到联合惩戒效果。
北京大学肿瘤医院医疗保险服务处副处长刘忆表示，公立医院必须切实落实医保基金监管的主体责任，结合临床医疗服务实际，以患者需求为导向，建立健全内部管理制度，不断提升基金使用的安全性。此外，通过强化基金监管，医院可以优化资源配置，促进合理诊疗，探索医疗服务和医保管理的协同发展之路。
金仕达卫宁首席战略官茅煜宸认为，大数据与医保智能审核“两库”有机结合，可进一步提升监管准确性。同时，大数据能突破传统监管手段的限制，抓取某些较为隐蔽复杂的违法违规问题。另外，大数据结合人工智能，能够对各类病例、诊疗过程、定点机构行为特征等相似性进行量化分析，更为精准、及时地发现违法违规风险。
来源：中国日报网
原标题：《<中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）>在京发布》
