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常规采用全麻，病人取仰卧位，头高足低15~20°，手术台向左倾斜15°，便于腹腔内脏器偏离右上腹，充分显露胆囊三角区。术者位于患者左侧，监视器置于患者右上方。手术切口一般采用三孔法，分别选择在脐下缘、剑突下4cm和右腋前线肋缘下2~3cm。如显露困难可采用四孔法，在右锁骨中线肋缘下2~3cm处加第四切口（图1）。
图1 切口设计
1.脐下缘10mm弧孤形切口 2.剑突下4cm处10mm切口 3.右腋前线肋缘下2~3cm处5mm切口 4.右锁骨中线肋缘下2~3cm处5mm切口
A.术者 B.持镜助手 C.操作助手 D.监视器
（1）脐窝部仔细消毒，以两把止血钳提起脐窝两侧皮肤，以尖刀沿脐下缘作l0mm弧形或纵行切口。
（2）以巾钳夹持切口的两缘并将腹璧尽量提起，经切口将Veress气腹针垂直穿刺入腹，可感觉到针尖突破腹膜的落空感，连接注射器外套管，如套管内生理盐水可凭重力顺利排放，说明针尖已经进入腹腔。
（3）连接CO2充气机，向腹腔内充入CO2气体，保持腹腔气腹压力维持于1.73kPa（13mmHg）。如果穿刺针顺利进入腹腔内，压力应该逐渐增长，否则可能穿刺针未进入腹腔，应停止充气，重新进行穿刺。充气后腹腔膨隆，为手术操作提供了空间。
（1）提起腹壁巾钳，经脐部切口垂直穿刺置入10mm的穿刺套管，注意有落空感后即停止深入，切勿穿刺过深，以免损伤腹腔内脏器。对于估计穿刺深度应该已经进入腹腔、但仍无明显落空感者，可以将穿刺锥退出，以套管外壳钝性试探并结合腹腔镜观察。必要时改行开放式切口，逐层提起并切开腹壁各层直至腹膜，直视下放置穿刺套管。
（2）经此套管放入腹腔镜镜头，探查腹腔。首先垂直进镜，观察穿刺点周围有无粘连肠管，有无肠管损伤表现，有无活动出血等异常情况。然后观察胆囊区病变情况，配合腹壁触诊选择其他穿刺点位置。
（3）分别于剑突下4cm处和右腋前线肋缘下作10mm和5mm的腹壁切口，在腹腔镜监视下穿刺置入套管，在剑突下放入分离钳，在右肋缘下放入把持钳。
当由于水肿或粘连等原因导致胆囊三角处解剖结构显示不清、分离显露困难、盲目分离可能损伤肝外胆管时，可试行采用逆行胆囊切除术，即先行游离胆囊，以胆囊为引导紧靠胆囊壁向胆囊管方向逐步分离，直至清楚显露胆囊管汇入胆总管处的解剖关系，最后处理胆囊管和胆囊动脉（图2）。
图2 逆行游离胆囊
1.肝脏 2.胆囊底 3.胆囊床 4.胆囊管
5.肝总管 6.胆总管 7.超声刀 8.把持钳
（1）提起胆囊体部向外下牵拉，保持一定张力，以超声刀沿胆囊床边缘开始切开胆囊表面浆膜，不要切透全层。
（2）由胆囊体部和底部开始，以超声刀沿胆囊与肝脏间隙从不同角度切开，左手把持钳配合变换不同角度牵拉，使该间隙保持一定张力，有助于寻找胆囊的边界。注意避免切入肝组织过深导致出血或切破胆囊壁导致胆汁外溢污染术野。
（3）将胆囊底部和体部游离完毕后，紧靠胆囊壁，以胆囊为引导，逐步向胆囊三角方向游离，将胆囊从胆囊床上完整剥离。
（4）游离至胆囊管汇入胆总管处，辨别清楚肝总管、胆总管和胆囊管三者的位置关系，防止误伤肝总管和胆总管，清晰显露胆囊管和胆囊动脉。对于辨别不清的条索组织，不要盲目切断，必要时以可吸收夹分别夹闭后再行切断。
（1）于距离胆总管5mm处，以可吸收夹夹闭胆囊管和胆囊动脉。此时胆囊已游离完毕，仅剩胆囊管与胆道相连。
（2）胆囊管处组织较肥厚、可吸收夹夹闭不完全者，可部分切断后再增加可吸收夹分次夹闭，注意避免误夹肝总管。
（3）胆囊管双重夹闭，于可吸收夹远端以超声刀切断胆囊管和胆囊动脉，为避免胆囊内胆汁和结石外溢，也可以于切口远端胆囊管上用钛夹夹闭。
（4）完整切除胆囊，冲洗术野，胆囊床以电凝钩烧灼止血，检查胆囊床和胆囊管断端，注意有无活动出血和胆汁漏。
（1）以标本钳夹住胆囊颈断端，向剑突下切口提拉，同时将穿刺套管逐渐退出，将胆囊管断端提至腹壁切口外。在切口外用止血钳夹住胆囊颈，拆除胆囊颈部的钛夹。
（2）剪开胆囊颈部，提起断端边缘，向胆囊内置人细导尿管，以注射器吸净胆汁使胆囊缩小。用取石钳分次取净胆囊内结石，结石巨大者可以用卵圆钳钳夹破碎后分块取出。将胆囊经腹壁切口提出体外，检查胆囊标本，送病理检查。
（1）以电凝钩烧灼胆囊床创面，达到止血和封闭毛细胆管的目的。但烧灼不要过深，以免损伤走行比较表浅的肝内胆管，尤其是靠近胆囊三角区，如无明显出血，尽量避免烧灼。
（2）胆囊床创面喷生物蛋白胶，有助于止血和防止胆汁渗漏，胆囊管断端处也可同时喷胶处理。
经右侧腹璧切口放入腹腔引流管，留置于文氏孔处，使术区的渗液引流至体外，同时也便于术后观察有无胆汁漏。对于炎症轻微、术区清洁的病例，不必常规放置腹腔引流管。
以3-0可吸收线缝合脐部和剑突下10mm切口，以拉合胶布黏合右侧腹部5mm手术切口。缝合脐部切口时采用双层荷包缝合即可，既要缝扎深层腹壁腱膜，防止术后脐疝发生，又要充分注意脐部腹璧较薄，避免缝扎过深损伤肠管。
