盘锦市中心医院普外科三病区副主任、主任医师许长录做客“名医面对面”

【直播音频可点击播放】

科室成员广泛任职于辽宁省各医学会及盘锦市各医学会。承担中国医科大学、锦州医科大学及沈阳医学院本科生、硕士研究生带教及规范化培训任务，同时开设我市第一个造口护理门诊，承担院内外造口并发症的预防和护理，开展专项培训。科室始终坚持“以患者为中心”的服务宗旨，在医疗过程中以人为本、精益求精，全心全意为人民服务，为人民的健康保驾护航。

关于胆系结石 你应该知道的一切

一、胆道系统的应用解剖

胆道系统包括肝内胆道和肝外胆道两部分，起自肝内的毛细胆管，其终末端与胰管汇合后开口于十二指肠乳头。

肝内胆道：包括肝段胆管、肝叶胆管和肝内左、右肝管；

肝外胆道：包括肝外左、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。

肝外胆道解剖

肝外胆道系统包括左肝管、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。

（1）左、右肝管和肝总管

肝总管由左、右肝胆管在肝门横沟的深处汇合而成。右肝管位于肝门横沟的右侧，位置较深，深入肝的后上方，较为粗短，长约2～3cm，由右前叶和右后叶胆管汇合而成，并接受来自尾状叶右段及尾叶突的小胆管，其与肝总管之间的夹角约为150o。左肝管位于肝门横沟左侧，多由左外叶胆管和左内叶胆管汇合而成，还接受来自尾状叶左段小胆管的胆汁，左肝管较为细长，部位较浅，长约2.5～4cm，其与肝总管之间形成约90o的夹角。肝管的变异较多，有时还可见到副肝管，尤其是右侧副肝管较为多见，由肝门右侧出肝，可汇入肝管、胆囊管或胆总管。

在肝门部，肝管、门静脉和肝动脉三者之间的关系较为密切，一般前方是左、右肝管，中间是肝左、右动脉，后方是门静脉左、右分支；肝固有动脉分为肝左动脉和肝右动脉，其分叉点最低，门静脉分为肝左、右支的分叉点略高，而左、右肝管汇合点的位置最高。肝总管全长约2～4cm，直径约0.4～0.6cm，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管（上图）。

（2）胆囊

呈梨形，为囊性器官，壁薄，位于肝脏脏面的胆囊窝内，标志着肝正中裂的位置，亦即左、右半肝的分界线。长8～12cm，直径3～5cm，容积40～60ml，分为胆囊底、胆囊体和胆囊颈三部（下图）。

胆囊底圆钝，为盲端，底部一般游离，其向左后延伸形成胆囊体部，体部附着于肝脏的胆囊窝，向后上弯曲变窄形成胆囊颈部，但三者之间无明确的界限。胆囊颈与胆囊管连接处呈囊性扩大，称为胆囊颈的壶腹部（Hartmann袋），胆囊结石很容易嵌顿于此处而引起梗阻和急性胆囊炎。

（3）胆囊管

胆囊管由胆囊颈延伸而成，长约2～3cm，直径约0.3cm。胆囊管近胆囊颈一端的内壁黏膜形成螺旋状黏膜皱襞，称为Heister瓣，其有调节胆汁进出胆囊和防止胆囊管扭曲的作用，而近肝总管一端的内壁较光滑。当胆道炎症而引起Heister瓣水肿，或因较大结石嵌顿于此时，会导致胆囊积液。

胆囊管与肝总管汇合而成胆总管。（但常有变异，可经肝总管前方或后方与其左侧壁汇合，或汇入右肝管或左肝管，或与肝总管平行行走一段后再汇入）。

胆囊三角：由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成的三角形区域称为胆囊三角（Calot三角），其中有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过，此区域在胆道手术时易发生损伤，应引起注意（上图）。

（4）胆总管

由胆囊管和肝总管汇合而成，长约7～9cm，直径0.6～0.8cm。

根据胆总管的行程和毗邻关系，可将其分为四段（图）：

（1）十二指肠上段：自肝总管与胆囊管汇合处开始，止于十二指肠上缘。此段在门静脉的前方，肝固有动脉的右侧，沿肝十二指肠韧带右缘下行。这段胆总管较易于显露，胆总管切开探查、引流、取石和胆肠吻合术等，常在这一段进行。

（2）十二指肠后段：位于十二指肠第一段的后方，其后方为下腔静脉，左侧为门静脉和胃十二指肠动脉。

（3）胰腺段：在胰头后方的胆管沟内或胰腺实质内下行，上起胰头的上缘，下至十二指肠壁，手术中此段的显露较为困难，须切开十二指肠外侧的后腹膜，将十二指肠和胰头予以游离并向内侧翻开才能显露此段。

（4）十二指肠壁内段：是胆总管穿过十二指肠降部中段后内侧壁的部分，长约1.5～2cm，85%的人在此段穿过十二指肠壁内时，与主胰管汇合形成一共同的通道，并膨大而形成Vater壶腹，向十二指肠腔内突出，使十二指肠黏膜隆起，形成十二指肠乳头，开口于十二指肠降部的后内侧壁。在此出口处附近，包括Vater壶腹、胆总管和胰管的末端均有括约肌环绕，统称Oddi括约肌。十二指肠乳头直径一般为2mm，高度约3mm，宽度约4mm，位于十二指肠降部的中1/3或下1/3。另有15%～20%的人，胆总管和主胰管分别开口于十二指肠的降段。Oddi括约肌是调节胆道系统内压力的重要结构，它对控制和调节胆总管和胰管开口和防止十二指肠内容物的胆道反流起重要作用（图）。

二、胆囊的生理功能

（1）浓缩和储存胆汁：胆囊容积为40～60ml，而24小时肝脏分泌的胆汁为600 ～800ml，胆囊黏膜具有很强的吸收功能，可从肝胆汁中选择性吸收大部分的水（约90%）和电解质，使胆囊内胆汁浓缩5～10倍并储存在胆囊内。

（2）排出胆汁

（3）分泌功能：胆囊黏膜每天约分泌20ml黏液性物质，主要是粘蛋白，这种黏液可保护和润滑胆囊黏膜免受胆汁的损伤，并使胆汁容易通过胆囊管。当胆囊管因某些病理情况（如结石嵌顿）而引起梗阻时，此黏液积存在胆囊内，而胆汁中的胆色素被吸收，此胆囊内积存的无色透明状液体，称为“白胆汁”。积存“白胆汁”的胆囊称为胆囊积液。

三、胆系结石症概念

胆管或胆囊产生胆石而引起剧烈的腹痛、黄疸、发烧等症状之疾病，是最常见的胆系疾病。其中，胆囊结石占胆系结石总数的80%。40岁为胆石病典型发病年龄，一般随年龄增加胆石病发病率亦增加。50岁以上女性胆石病发病率为男性的2倍。大多数调研报告表明，胆固醇结石患者多有阳性家族史。

胆系结石的成因

1.胆囊结石成因

（1）代谢因素：正常胆囊胆汁中胆盐卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。一般胆固醇与胆盐之比为1∶20～1∶30之间，如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇量增加，当其比例低于1∶13以下时胆固醇便沉淀析出，经聚合就形成较大结石。如妊娠后期、老年人，血内胆固醇含量明显增高，故多次妊娠者与老年人易患此病；又如肝功能受损者，胆酸分泌减少也易形成结石。

(2)感染：大量文献记载，从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽孢杆菌、放线菌等，足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心，胆囊内炎性渗出物的蛋白成分，可成为结石的支架。 

(3)其他：如胆囊的淤滞胆汁pH过低、维生素A缺乏等，也都是结石形成的原因之一。 

2.胆管结石成因

(1)某些原因使胆囊结石下移至胆总管，称为继发性胆管结石，多发生在结石性胆囊炎病程长、胆囊管扩张、结石较小的病例中，其发生率为14%。 

(2)原发性胆管结石可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染(尤其蛔虫感染)有关。

(1)胆固醇结石：结石的主要成分为胆固醇。多呈椭圆形或多面形，表面平滑或稍呈结节状黄色或黄白色，质轻软，剖面呈放射状线纹，X线平片上不显影。此种结石多在胆囊内，常为单个，体积较大，直径可达数厘米。 

(2)胆色素性结石：结石成分以胆红素钙为主，可含少量胆固醇。多为泥沙样质软而脆，有的如泥团状有的如沙粒为棕黑或棕红色，大小不等。因含钙少，X线平片上多不显影。多在肝内、外胆管中。 

(3)混合性结石：由胆固醇、胆色素和钙盐等2种以上主要成分间隔而成。外形不一，为多面形颗粒表面光滑，边缘钝圆，呈深绿或棕色，切面呈环层状或像树干年轮或呈放射状因含钙质较多，在X线平片上常显影。多在胆囊内。

临床表现

1.胆囊结石的临床表现

(1)胆绞痛或上腹痛：胆绞痛是一种内脏性疼痛。多数是因胆囊管被结石暂时性梗阻所致。患者常有突发的右上腹部阵发性剧烈绞痛，常发生于饱餐、进食油腻的食物后睡眠时。常放射到右肩部、肩胛部或肩部放射。疼痛发作的间歇期可为数天、数周数月甚至数年，在发作的时间上无法预测是胆绞痛的一个特点。 

(2)恶心与呕吐：多数患者在胆绞痛发作的同时伴有恶心与呕吐，重者伴出冷汗。呕吐后胆绞痛常有一定程度的减轻。呕吐的持续时间一般不会很长。 

(3)消化不良：消化不良表现为对脂肪和其他食物的不能耐受，常表现为过度嗳气或腹部膨胀，餐后饱胀及早饱烧心等症状。

(4)畏寒、发热：当并发急性胆囊炎时，患者可有畏寒、发热；当胆囊积水继发细菌感染形成胆囊积脓或坏疽、穿孔时，则寒战、发热更为显著。

(5)黄疸：单纯胆囊结石并不引起黄疸只有当伴有胆总管结石或炎症(胆管炎)，或胆囊结石排入胆总管引起梗阻时可出现黄疸部分患者伴有皮肤瘙痒。 

(6)右上腹压痛：部分单纯胆囊结石患者在体检时右上腹可有压痛。如并发急性胆囊炎时则右上腹明显压痛，肌紧张，有时可扪及肿大的胆囊，Murphy阳性（检查者将左手放在病人的右肋部，拇指放置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，瞩患者缓慢深吸气，使肝脏下移。若病人因拇指触到肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气）。 

（7）Mirizzi综合征多指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和(或)其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，导致胆管炎、梗阻性黄疸为特征的一系列的症候群，它实际上是胆石症的一种并发症，而不是一个独立的疾病。

2.肝外胆管结石的临床表现

肝外胆管结石是指发生在肝总管及胆总管内的结石，最多见的是胆总管结石。当胆石引起胆总管梗阻并继发感染时即可产生典型症状与体征。即：腹痛、寒战、高热及黄疸，称charcot征。 

(1)上腹疼痛或绞痛：约90%以上的胆总管结石患者有上腹部或右上腹部疼痛或绞痛，可放射至右肩背部。发生绞痛的原因是结石嵌顿于胆总管下端壶腹部后，胆总管梗阻并刺激Oddi括约肌和胆管平滑肌痉挛收缩所致。绞痛可在进食油腻食物后诱发，或体位改变、身体受到颠簸后诱发。重者可伴有冷汗面色苍白、恶心与呕吐等症状。 

(2)寒战与高热：约75%的胆总管结石患者在发作胆绞痛后，因并发胆道细菌感染而引起寒战与高热，体温可达40℃。寒战、高热的原因是感染向肝内逆行扩散，致病菌及其毒素经肝血窦、肝静脉至体循环而导致全身性感染的结果。 

(3)黄疸：约70%的胆总管结石患者，在上腹绞痛、寒战高热后的12～24h即可出现黄疸，发生黄疸的机制是因结胆总管梗阻不能缓解，胆红素逆行入血所致，常伴有皮肤瘙痒，尿呈浓茶色，粪便色泽变淡或呈现陶土色。

3.肝内胆管结石的临床表现

肝内胆管结石常与胆总管结石并存，其临床表现常与肝外胆管结石相似。当胆道梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。若一侧肝内胆管结石合并感染而未能及时治疗并发展成叶、段胆管积脓或肝脓肿时，病人可由于长时间的发热消耗而出现消瘦，体弱等表现。部分病人可有肝大，肝区压痛和叩痛等体征。

4.Mirizzi综合征

Mirizzi综合征是胆石症的一个少见的并发症。多指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和(或)其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，导致胆管炎、梗阻性黄疸为特征的一系列的症候群，它实际上是胆石症的一种并发症，而不是一个独立的疾病。诊断Mirizzi综合征的3个要点为：胆囊结石嵌顿于胆囊颈部；结石压迫和结石本身刺激引起嵌顿部位的炎症纤维化导致肝总管的部分机械性梗阻；反复发作胆管炎或因阻塞引起胆管炎性肝硬化。其临床症状主要是右上腹痛黄疸发热等胆管炎的表现。Mirizzi综合征胆囊造影上不显影(无论口服或静脉)，彩超和CT诊断胆囊颈结石的阳性率偏低，故常依赖PTC和ERCP等直接胆道造影确诊。手术治疗往往很困难，术后常留有胆管狭窄和瘘管形成等后遗症。

辅助检查

1、实验室检查

血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高，血清胆红素、转氨酶及碱性磷酸酶升高。尿液检查示尿胆红素升高，尿胆原降低甚至消失。粪便检查示粪中尿胆原减少。

2、影像学检查  彩超检查可显示胆管内结石影，近端胆管扩张，MRCP、PTC或ERCP或超声内镜等检查可显示梗阻的部位、程度、结石的大小和数量等并有利于胆系肿瘤的鉴别。

非手术疗法

1、控制饮食：在急性发作期应禁食脂肪类食物，而采用高糖流汁饮食。富含胆固醇的食物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石症的发作期或静止期均少食为宜。

2、缓解疼痛：轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓解症状，严重病例除禁食外，应插鼻胃管行胃肠减压，以吸出胃及十二指肠内容物、气体，减少胃十二指肠内容物对胆汁分泌的刺激，有利于胆汁的引流及排出亦可以消除或减少因缩胆囊素引起的胆囊收缩作用，从而减少胆绞痛的发作频率和减轻疼痛的程度。此外还可以应用解痉止痛药与镇静药。吗啡能引起Oddi括约肌痉挛故属禁忌。

3、利胆及抗感染治疗。

手术治疗： 

①胆囊切除术：是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法。胆囊切除后，胆管可代偿性扩大，对生理影响不大，仅对胆汁不能充分浓缩使脂肪消化稍减弱，所以正确的胆囊切除对病人无害。对适合病例，可采用腹腔镜胆囊切除术（LC）。 

②胆囊或胆道PTCD术：适用于胆囊周围炎性粘连严重切除胆囊困难很大，可能误伤胆(肝)总管等重要组织者；胆囊周围脓肿，胆囊坏疽、穿孔腹膜炎病情危重者；或年老全身情况衰竭、不能耐受胆囊切除术者。本术目的是减压引流，度过危险期，以后再酌情行胆囊切除术（LC术）。

③胆总管探查引流术：是治疗胆管结石的主要方法。目的为探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。目前我院采取腹腔镜及胆道镜联合应用微创手术。 

④胆肠内引流术： 

胆管空肠吻合术：本手术是治疗胆管结石、胆管炎常用的手术方法。它能将食糜转流，减少了上行感染机会，手术机动性大，吻合口无张力、吻合口大，能有效避免再狭窄。

⑤肝叶切除术：适用于肝内胆管结石多局限于一侧肝叶(段)内不能采用其他手术取净结石者，或肝组织有萎缩者。应切除病变肝叶(段)，以根除病灶。

腹腔镜胆囊切除术可能出现的并发症包括出血、感染、胆管损伤、胆瘘等。下面针对这些并发症给出相应的处理措施：

1.出血

原因：术中胆囊动脉结扎不仔细、止血不彻底、腹腔穿刺戳卡出血等。

症状：严重者可有术后大量出血，出现血压下降、肢端发冷、皮肤发绀等失血症状。

处理：术中应妥善止血，仔细检查，严密缝合；术后观察生命体征、腹部体征、伤口渗血和腹腔引流情况；如出现面色苍白、冷汗、脉搏细弱、血压下降，腹腔引流管引流出大量血性液体等情况，及时做好抢救准备；皮缘较小的渗血用纱布加压包扎，较大的出血需及时进行检查，缝合创口，并建立静脉通路，输血输液以扩充血容量，并应用抗生素预防感染，必要时二次手术。

2.感染

原因：主要见于胆囊化脓、穿孔、坏死等炎症较重患者，术后引流不畅是重要因素。

腹腔感染可表现为腹痛、腹胀，还可能出现全身发热、乏力等。

处理：腹腔内脓肿可在超声引导下行脓肿穿刺置管引流术。

3.胆管损伤

原因：手术中肝外胆道系统解剖不清楚、手术操作过程中出现胆总管、肝总管、左或右肝管的正常通道被意外损伤。

症状：术中出现胆道破损者会出现胆汁从损伤部位流出胆道外。胆管被钳闭或胆道狭窄者出现胆道内压升高，胆管壁坏死、胆汁漏出以及黄疸等症状体征。

处理：术中发现胆管损伤的应及时处理；处理不当或者不及时可出现腹膜炎、脓毒症、器官功能衰竭，乃至危及生命。

4.胆瘘

原因：胆瘘主要来自胆囊床的迷走胆管、副肝管或夹闭不完全的胆囊管。常见原因多为胆囊管残端漏，为术中牵拉过紧造成胆囊解剖损伤变异，电凝烧灼过度造成热损伤，或因结扎不牢固，结扎线或胆囊钛夹脱落等所致。

症状：患者可出现腹胀、腹痛、发热、腹膜刺激征等表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样。

处理：术后需观察腹部体征及引流液情况，一旦发生胆瘘，取半卧位，安置腹腔引流管，保持引流通畅，将漏出的胆汁充分引流至体外，维持水、电解质平衡。

总之，腹腔镜胆囊切除术后并发症的处理需要综合考虑患者的具体情况和并发症的严重程度，采取针对性的治疗措施。同时，加强术后护理和监测也是预防和处理并发症的重要手段。

新的治疗措施

1、十二指肠乳头括约肌切开术(EST)：内镜下括约肌切开术(EST)作为一种非手术而又能有效地排出胆道结石的技术，也开始应用于临床在美国估计每年要做15万例次括约肌切开术其中大部分病例是为了排出胆道结石亦可协助完成其他治疗。

2、气囊扩张术后取石：由于已知的危险和长期去除括约肌功能后可能产生不利后果，故有些学者建议对胆总管内的小结石应该采取乳头扩张术后取石，不切开括约肌在理论上的主要优点是近期并发症少保留括约肌的功能，并可避免远期并发症(如乳头部分纤维化、平滑肌破坏，或者乳头括约肌结构改变、乳头肌功能永久性消失，导致胆管中细菌丛生、胆汁中存在细胞毒性物质、胆管黏膜发生慢性炎症等)。气囊扩张术后胆管结石一次取净率为89%(其中9%需同时进行乳头切开。

胆道镜在胆道手术中的应用

胆道镜在胆道手术中的应用是多方面的，它为胆道疾病的诊断和治疗提供了一种直接的内镜方法。以下是胆道镜在胆囊及胆道手术中的一些主要应用：

1.胆管结石的治疗：胆道镜应用最广泛的用途是处理胆管结石，尤其是在处理肝内胆管结石方面具有独特的优势。通过胆道镜，医生可以直接观察胆管内部，利用取石网篮或碎石设备取出或碎解结石。

2.胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄：胆道镜可用于对胆管狭窄进行扩张和切开，改善胆道的通畅性。

3.胆道占位性病变的诊断：胆道镜可以帮助检查胆道内是否有肿瘤等占位性病变，并可对可疑组织进行活检。

4.胆道畸形的诊断：胆道镜可用于探查胆道的解剖变异，有助于手术决策。

5.胆道内异物的取出：胆道镜可用于取出胆道内的异物，如蛔虫、手术后遗留的夹子等。

6.目前有个别医院针对胆囊结石开展保胆取石手术，目前此术式处于研究阶段，（指南不推荐行保胆取石手术），术中应用胆道镜取石。

7.术后胆道镜的应用：通过预留的胆道引流管（如T管）形成的窦道，术后胆道镜可以进入胆道进行进一步的检查和治疗，如取出残留结石。

8.经皮经肝胆道镜技术（PTCS）：对于无法耐受手术或ERCP的患者，可以通过经皮经肝胆道镜技术取出结石、矫正狭窄。

胆系结石治疗的未来展望：胆系结石治疗中，肝内胆管结石是治疗的难点，目前采取的手术方式为肝叶及肝段切除，可结合术中胆道镜配合行胆道探查，取石，复发几率高，通过PTCS胆道镜下取石是一个良好的方法，但目前在本地区并没有开展起来，所以我们把PTCS治疗胆系结石作为将来研究的发展方向。

左起：静波 许长录 刘洋洋