随着近来黑龙江4家药店被查骗保曝光，外流处方的有效成为政策重要的关注焦点，除了开展飞检之外，建立长效的处方验证机制是关键。从国家医保局近日发布的《关于规范医保药品外配处方管理的通知》（以下简称“《通知》”）来看，医保电子处方中心、药品追溯码和日常审核将作为未来对外流处方的主要监管方式。
由于以药养医，处方始终集中在医院，中国药店主要依靠销售OTC为主，支付也主要以个账为主。随着医保改革的深入，大量国谈药品进入市场，但进院面临一个较长的流程，推动了医保双通道药店的发展，处方开始流向院外的药店。由于国谈药品以新特药为主，单价较为高昂，双通道药店以DTP药房为主。与普通药店相比，双通道药店的年营收是其10倍以上。
由于没有使用统筹，与院内相比，医保对药店的监管一直较为宽松。但随着2023年门诊统筹在全国的逐步完成，很多双通道药店已经开通了门诊统筹，随着统筹资金的流入，一方面是用户的负担进一步减轻，另一方面则是容易滋生骗保。由于特药金额较高，在国外一直是骗保高发区域。特药的流转环节主要是处方开具和调剂，对处方开具者和药店的监管是重点，关键是医师的资格验证和行为监管及单一药品在药店的销量监控。这就要求医保将监管体系从院内延伸到院外。
从《通知》来看，通过系统化手段进行事前事中和事后的审核是监管的主要策略，事前事中的审核类似院内，通过医保电子处方中心，可以全流程监控处方开具和调剂的情况，如果医师在短期大量开具特药处方就有可能被特殊关注并被拦截。同时，通过电子处方中心流转出来的处方将进入院外药店的医保监管系统，在全程留痕之下，很难出现类似此次被曝光的纸质处方随意开具套取医保的问题。
但是，虽然《通知》规定了双通道药店在2025年要全部改为电子处方，但电子处方平台和药店监管系统只是提供了事前事中的监管，对于药品调剂之后的药品流向并未追溯，在医保欺诈中，药品转卖的问题仍很严峻。要在后续环节进行持续监管，药品追溯码可以有效追踪药品零售环节，但如果药店规避扫码，也会出现监管缺失的问题。因此，日常审核就必须严格执行。
从美国市场来看，医保欺诈并不少见。CMS要求药店必须与处方开具者进行确认，如果没有确认，但处方开具者已经失去开具资格或处方本身是虚假的，药店必须将医保支付的费用全部返还并支付高额罚款。另外，在续方上，CMS也明确规定，处方开具者的执业资格失效后是无权继续给患者续药的。
而从《通知》来看，“统筹地区医保部门要加强外配处方日常审核，定期组织定点医疗机构与定点零售药店外配处方之间‘对账’......对外配处方量多、金额较大或数据异常波动的定点医药机构要重点加强政策指导和监督检查。”不过，对账的含义仍是通过处方开具者和药店之间的事后确认，而不是事中就能及时通过药店来建立干预机制。虽然，《通知》提出了“定点零售药店为参保人调剂外配处方时，应认真检查处方的真实性、合法性、规范性，核准处方用药信息、有效期等以及参保人信息，发现问题的可以拒绝调剂，并及时向当地医保部门反映存疑外配处方线索”。但并未强制要求药店核实处方真实性，未来监管或将提高药店的合规要求，未经核实处方就调剂药品的被处罚可能性会大幅提高。
根据门诊统筹的政策，医保报销不能超出统筹区。现在全国基本都是地市级统筹，意味着原先跨统筹区开具的处方使用医保个账支付模式无法在门诊统筹下复制。《通知》对此作了再次明确：“原则上，定点零售药店凭本统筹地区定点医疗机构外配处方销售的药品，符合规定的可以纳入医保统筹基金支付范围，暂不接受本统筹地区以外的医疗机构外配处方”。这意味着处方外流只能在统筹区内，便于属地化监管。当然，现在门特的异地就医快速增长，对病人流出和流入的地区监管压力会增加。
总体来看，处方外流管理将日趋严格，特别是对特药销售将带来短期冲击。但市场规范之后，依托医保电子处方系统、药品追溯码和日常审核，处方药零售，尤其是特药零售的监管将常态化，在医疗机构和药店之间建立实时的验证机制将是未来的趋势。
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