美国ICU跨学科人员配置模式分析|值得阅读

文摘   2024-11-18 15:45   日本  


一、研究背景和目的
背景
重症监护室(ICU)是多学科团队协作的核心场所,团队的高效配置能够显著提高患者护理质量。然而,当前对ICU跨学科人员配置模式的研究有限,大多数研究聚焦于单一学科(如医师或护士),缺乏整体视角。已有文献表明,高效团队的结构和过程对于改善患者结局至关重要,但具体如何优化这些团队配置尚不清楚。

目的  
研究旨在:
1. 鉴定美国ICU中存在的跨学科人员配置模式;
2. 探讨不同配置模式与ICU及其所在医院特征的关系。
研究假设:美国ICU可能存在少量常见的人员配置模式,并且这些模式会在不同类型的ICU或医院中占主导地位。




二、研究方法
1. 数据来源
- 研究使用2019年的ICU人员配置调查数据,结合2020年美国医院协会年度调查数据库。
- 调查内容包括重症医师(intensivist)、非重症医师、护理、呼吸治疗师和临床药师的角色和可用性。
2. 研究设计 
- 潜类别分析(Latent Class Analysis):  
  根据以下变量构建人员配置模式:  
  - 重症医师因素:24小时在岗情况、是否同时负责其他科室工作;  
  - 非重症医师因素:高级实践提供者(APP)和住院医师是否存在;  
  - 护理因素: 护士/患者比率、护理辅助人员是否存在;  
  - 护理领导:护士长、护理教育者和护理经理等角色是否存在;  
  - 临床药师:是否参与临床支持。
- 将ICU分为1至5类,选取模型拟合最佳的类别数量。
3. 分析工具  
- 使用STATA和Excel进行统计分析;
- 比较不同配置模式的ICU和医院特征。

三、研究结果
1. 鉴定的三种主要配置模式 
- 模式1:高整体配置(54.2%)  
  - 医师: 重症医师24小时在岗,高级实践提供者(APP)和住院医师支持;  
  - 护理: 护士长、教育者和护理经理领导,护士/患者比率低,床旁护理助理提供支持;  
  - 药师: 近100%临床药师覆盖。
- 模式2:低重症医师覆盖和护理领导,高床旁护理支持(33.7%) 
  - 医师: 重症医师覆盖率较低;  
  - 护理: 床旁护士配备较强,患者/护士比率低,但护理领导角色较少。
- 模式3:高医师覆盖和护理领导,低床旁护理支持(12.1%)  
  - 医师: 强调重症医师和非重症医师的在岗支持;  
  - 护理: 护士长和护理经理的领导较多,但床旁护理支持较弱。
2. ICU与医院特征的关联 
- 模式1: 
  - ICU床位更多(中位数20床),位于非营利性大医院中。  
- 模式2:
  - ICU规模较小,医院类型更接近模式3(小型单位)。  
- 模式3:  
  - ICU更常位于小型医院,且远程医疗使用率较高(71.8%)。

四、讨论
1. 配置模式的特点  
- 整体资源分配趋势:  
  ICU在资源配置上更倾向于“全力提升”某些团队(如医师组或护理组),而不是均衡分配资源。  
- 外部因素影响: 
  不同团队可能受到不同管理者(如护理主管或医疗主管)的优先级影响,也可能受到外部压力(如护理工会、州法规)的约束。  
2. 临床意义
研究表明,ICU资源配置策略会显著影响团队的运行效率,管理者可基于现有模式优化人员分配。例如:  
- 在护理资源较弱的单位(模式3)增加床旁支持可能带来更好结果;  
- 评估远程医疗的作用,尤其是在资源有限的单位。

五、研究局限性与未来方向
局限性  
1. 数据采集时间:研究基于2019年人员配置调查,可能未能完全反映疫情后的情况;  
2. 变量限制:未包含患者结局数据,无法直接评估配置模式的临床效果;  
3. 样本偏倚:研究样本偏向学术型、都市ICU。
未来研究方向  
1. 评估不同配置模式对患者结局(如住院时间、死亡率)的具体影响;  
2. 探讨如何在资源有限的情况下实现最优配置;  
3. 扩大样本覆盖范围,分析社区医院或乡村ICU的配置模式。

六、结论
研究发现,美国ICU存在三种主要的人员配置模式,各模式在医师支持、护理领导和床旁护理的资源分配上各有侧重。这些模式与医院特征紧密相关,例如规模、非营利性和远程医疗的使用等。  

启示:  
理解这些配置模式有助于ICU管理者优化资源分配,平衡团队效率与患者护理质量,尤其是在资源有限的环境下制定更精准的策略。

这张图展示了美国ICU中三种不同跨学科人员配置模式的特征比例,用于解释不同配置模式下关键人员的可用性分布。以下是图表的关键信息和解读:

1. 三种配置模式

- Cluster 1 (红色点线):高整体配置(54.2%)

  - 特点:几乎所有类别(医师、护理领导、床旁护理支持、临床药师)都拥有最高的资源覆盖率。

- Cluster 2 (黑色方线):低重症医师覆盖和护理领导,高床旁护理支持(33.7%)

  - 特点:重症医师和护理领导的覆盖较低,但床旁护理(如患者/护士比例小于2:1)表现突出。

- Cluster 3 (蓝色三角线):高医师覆盖和护理领导,低床旁护理支持(12.1%)

  - 特点:强调医师和护理领导角色的资源投入,但床旁护理支持明显较低。

2. 横轴变量

图表的横轴代表影响ICU人员配置的关键因素,分为以下几类:

1. Providers(医师):

   - 24h/d onsite intensivist:是否有重症医师全天候在岗。

   - adv practice providers:是否有高级实践提供者(APP,例如护士执业者或医师助理)。

   - physician trainees:是否有住院医师。

   - orders by ICU team only:医嘱是否由ICU团队专门下达。

2. Nursing leadership(护理领导力):

   - 是否有护士长、护理教育者、资源护士等角色。  

3. **Bedside nursing support(床旁护理支持):

   - 是否有护理助理支持、所有护士是否为注册护士(RN)、患者/护士比率是否小于等于2。

4. Clinical pharmacists(临床药师):

   - 临床药师的存在情况。

3. 图表解读

- Cluster 1(红色)在几乎所有关键变量上都显示最高覆盖率,说明这一配置模式追求全面资源充足的团队支持。

- Cluster 2(黑色)的床旁护理支持(如护理助理、患者/护士比率)表现显著高,但在护理领导角色和医师支持上较弱。

- Cluster 3(蓝色)的医师和护理领导角色覆盖较高,但床旁护理支持(如护理助理)明显不足。

4. 临床意义

这张图表直观地说明了美国ICU三种不同模式的人员配置特点,管理者可以基于这些模式选择适合自身ICU的优化策略。例如:

- 模式1适合大规模、资源丰富的医院。  

- 模式2可在资源有限的ICU中通过强化床旁护理补足不足。  

- 模式3可利用医师领导优势,同时提升床旁护理支持以平衡资源分配。

这张表格总结了不同ICU配置模式(Cluster 1, 2, 3)在ICU特征和医院特征上的分布情况,用于比较三种配置模式的异同。

1. 表头概览

- Cluster 1:高整体配置 

  包含56.5%的ICU,强调全面的医护资源配置。  

- Cluster 2:低重症医师覆盖和护理领导,高床旁护理支持 

  包含31.5%的ICU,注重床旁护理支持但缺乏领导和医师覆盖。  

- Cluster 3:高医师覆盖和护理领导,低床旁护理支持 

  包含12.1%的ICU,医师和护理领导较强,但床旁护理不足。

2. ICU特征对比

- ICU类型(Type):

  - Cluster 1以混合型ICU为主(66.0%)。  

  - Cluster 2和Cluster 3也主要是混合型(75.1%和71.8%)。

  - 专科、内科和外科ICU的分布差异不显著。

- ICU床位数(Median Bed Number):

  - Cluster 1的ICU规模最大(中位数20床),Cluster 2最小(15床),Cluster 3居中(17床)。  

  - 差异显著(p < 0.001)。

- 远程医疗使用(Telemedicine):

  - Cluster 3使用远程医疗的比例最高(71.8%为全天候覆盖)。  

  - Cluster 1和Cluster 2远程医疗的使用率较低。

3. 医院特征对比

- 医院规模(Hospital Bed Number): 

  - Cluster 1的ICU主要位于大型医院(>250床,占80.6%)。  

  - Cluster 3则更多位于小型或中型医院(小于250床占51.5%)。  

  - 差异显著(p < 0.001)。

- 教学医院(Teaching Hospital):  

  - Cluster 1有65.3%的ICU属于教学医院。  

  - Cluster 2和Cluster 3的教学医院比例略低,但差异不显著(p = 0.09)。

- 医院类型(Hospital Type):  

  - Cluster 1多为非营利医院(75.9%),Cluster 3中营利性医院比例较高(16.2%)。

4. 临床意义

这张表揭示了三种ICU配置模式与其所在医院及ICU特征的关系:  

- Cluster 1倾向于资源丰富的大型非营利性医院,适合全面性高需求的ICU。  

- Cluster 2更常见于小型医院,偏向强化床旁护理支持。  

- Cluster 3在强调医师领导的同时,依赖远程医疗补足床旁护理的不足。

这为ICU管理者优化资源配置提供了参考依据。需要根据医院特征和资源状况选择最适合的配置模式。




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