作 者：延安大学咸阳医院 苗 楠
导 读：
结核性脑膜炎的病原体是结核杆菌，主要是人型结核杆菌，少数为牛型结核杆菌。结核杆菌通常先侵犯肺部等其他部位，形成原发性肺结核等病灶。在机体免疫力下降时，结核杆菌可通过血行播散，突破血脑屏障进入到脑膜、蛛网膜下腔等部位，从而引发结核性脑膜炎。
常见的导致机体免疫力下降的因素有很多，比如艾滋病病毒感染，会严重破坏人体免疫系统，使患者极易感染结核性脑膜炎；长期使用免疫抑制剂的人群，如器官移植后患者为防止排斥反应服用相关药物，或者自身免疫性疾病患者长期使用糖皮质激素等，也会削弱机体对结核杆菌的抵抗力；另外，老年人、婴幼儿和儿童由于自身免疫系统尚不完善或已经衰退，也是结核性脑膜炎的易感人群。
二、临床表现
结核性脑膜炎的临床表现往往有一定的阶段性，可大致分为以下三期：
1.早期（前驱期）：
此期一般持续1 - 2周。患者最初可能会出现一些非特异性的结核中毒症状，比如低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振等。同时，也会伴有一些不太明显的神经系统症状，如头痛、烦躁不安、呕吐等，不过这些神经系统症状在早期可能容易被忽视，以为只是普通的身体不适。婴幼儿在这一阶段可能表现为蹙眉皱额、凝视、嗜睡等。
2.中期（脑膜刺激期）：
大约持续1 - 2周。随着病情的发展，头痛会加剧，变为剧烈的头痛，呕吐也会呈喷射性，这是因为颅内压增高所致。患者还会出现不同程度的意识障碍，从嗜睡、谵妄到昏迷等都有可能。此时，明显的脑膜刺激征开始出现，比如颈项强直，即患者仰卧位时，检查者轻托患者头部使其前屈，会发现患者颈部有抵抗感；克氏征（Kernig's sign）阳性，患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝，正常人膝关节可伸达135°以上，而患者会因疼痛和抵抗而伸膝受限；布氏征（Brudzinski's sign）阳性，患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，当托起枕部的手使患者头部前屈时，患者双下肢会同时屈曲。部分患者还会出现脑神经受损的表现，比如动眼神经、外展神经、面神经等麻痹，会导致眼睑下垂、眼球运动障碍、面瘫等。
3.晚期（昏迷期）：
持续约1 - 3周。患者的意识障碍进一步加深，陷入深度昏迷状态，频繁发作惊厥，可出现去大脑强直、角弓反张等表现。此时，患者的生命体征也会受到严重影响，如呼吸、心跳等可能出现紊乱。若不及时治疗，很可能会因脑疝形成而导致死亡。
三、诊断
结核性脑膜炎的诊断需要综合多方面的因素，不能仅凭单一的检查结果来确定。
1.病史和临床表现：详细询问患者是否有结核接触史、既往结核病史等，结合上述提到的典型临床表现，如发热、头痛、脑膜刺激征、意识障碍等，对初步怀疑结核性脑膜炎有重要意义。
2.实验室检查：
- 血常规：一般白细胞计数正常或轻度升高，淋巴细胞比例可能相对增高。
- 血沉：通常会增快，可作为炎症反应的一个参考指标。
- 结核菌素试验（PPD试验）：对诊断有一定的参考价值，但部分患者可能因为免疫功能低下等原因出现假阴性结果。
- 结核菌培养：从脑脊液、痰液等标本中培养出结核杆菌是确诊的金标准，但结核菌培养周期较长，一般需要2 - 8周，且阳性率相对不高，所以在临床诊断急需时往往不能单纯依靠此项检查。
- 脑脊液检查：这是诊断结核性脑膜炎最重要的检查之一。脑脊液压力通常会增高；外观一般呈无色透明或微混；细胞数增多，以淋巴细胞为主；蛋白含量增高；糖和氯化物含量降低，尤其是糖含量降低较为明显，这与化脓性脑膜炎等其他脑膜炎有明显区别。
3.影像学检查：
- 头颅CT：在疾病早期可能无明显异常表现，但随着病情发展，可出现脑积水、脑实质病变、脑膜强化等表现。
- 磁共振成像（MRI）：对脑实质、脑膜、脑室等部位的病变显示更为清晰，能更好地发现早期的病变，如脑实质内的结核瘤、脑膜增厚及强化等情况，有助于诊断和病情评估。
四、治疗
结核性脑膜炎的治疗是一个长期而复杂的过程，需要遵循以下原则：
1.抗结核治疗：这是治疗的核心。一般采用联合用药的方式，常用的抗结核药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。治疗方案通常分为强化期和巩固期。强化期一般持续2 - 3个月，采用多种抗结核药物联合使用，以尽快控制病情；巩固期则持续9 - 12个月，使用相对较少种类的抗结核药物进行维持治疗。在治疗过程中，要密切关注药物的不良反应，比如异烟肼可能导致周围神经炎，可通过同时服用维生素B6来预防；利福平可能会引起肝功能损害等，需要定期监测肝功能。
2.降低颅内压：由于结核性脑膜炎患者往往会出现颅内压增高的情况，所以降低颅内压是非常重要的治疗措施。常用的方法有使用甘露醇等脱水剂进行脱水治疗，必要时还可进行脑室引流等外科操作，以缓解颅内压增高对脑组织的压迫。
3.糖皮质激素的应用：在抗结核治疗的同时，合理应用糖皮质激素可以减轻炎症反应，降低颅内压，改善患者的预后。一般常用泼尼松等糖皮质激素，在治疗初期就开始使用，随着病情的好转逐渐减少用量直至停药。
五、预防
预防结核性脑膜炎，关键在于预防结核病的发生，具体措施如下：
1.控制传染源：对肺结核等结核病患者进行及时、有效的治疗，使其尽快康复并停止排菌，这样可以减少结核菌的传播源。肺结核患者在咳嗽、打喷嚏时应注意遮掩口鼻，避免飞沫传播结核菌。
2.切断传播途径：保持室内空气流通，定期开窗通风，可有效降低空气中结核菌的浓度。在公共场所，如医院、学校、车站等，更应注意通风换气。另外，避免与结核病患者密切接触，如必须接触，可佩戴口罩等防护用品。
3.保护易感人群：对于婴幼儿、老年人、免疫力低下人群等易感人群，可通过接种卡介苗来提高机体对结核菌的抵抗力。虽然卡介苗不能完全预防结核病的发生，但对预防结核性脑膜炎等严重肺外结核病有一定的作用。同时，要注意保持良好的生活习惯，如均衡饮食、适量运动、充足睡眠等，以增强机体免疫力。
六、预后
结核性脑膜炎的预后与多种因素有关。如果能在早期诊断并及时开始规范治疗，部分患者可以获得较好的预后，可能仅留下轻微的后遗症，如轻度的头痛、记忆力减退等。但如果诊断较晚，治疗不及时或不规范，患者往往会面临严重的后遗症，如肢体瘫痪、智力障碍、癫痫发作等，甚至可能导致死亡。所以，早期发现、早期诊断和早期治疗是改善结核性脑膜炎预后的关键。
结核性脑膜炎是一种严重的疾病，虽然相对少见，但对患者的生命健康危害极大。了解其病因、临床表现、诊断方法、治疗原则和预防措施等相关知识，对于我们更好地预防、发现和治疗这一疾病具有重要意义。希望通过这篇科普文章，能让更多的人认识到结核性脑膜炎，从而提高公众的健康意识和自我保护能力。
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