本文来源：选自《中华心律失常学杂志》, 2024,28(2) : 103-124.
心房颤动（房颤）是增龄性疾病。目前全国房颤人群估算已达2 000万，预计到2050年，中国大约有900万60岁以上的老年人罹患房颤，在老年房颤的诊疗上面临巨大的挑战。本共识由中华医学会老年医学分会心血管学组和中国老年保健医学研究会老年心血管病分会共同组织多位国内该领域知名专家，查阅大量参考文献并结合丰富的临床经验及国内医院的实际情况，就房颤的定义、分类与分期，老年房颤的临床特点，老年房颤的综合评估、治疗及共病管理，老年房颤合并脑卒中的治疗，老年房颤患者围手术期的处理，老年房颤患者合并肿瘤的处理及老年衰弱等多个方面进行了深入地解析。
本文仅对共识的专家建议部分进行阐述，感兴趣读者可点击【阅读原文】进行深度阅读。
老年心房颤动的临床特点
专家建议1：老龄化及慢病共病使中国老年房颤及脑卒中风险增加，75岁以上高龄老年人群的房颤生命风险比50岁以上人群增加了2倍。共识建议老年综合评估，加强共病管理，控制复杂的血栓及出血风险，提高抗凝治疗依从性，降低房颤及其并发症。
心房颤动及危险因素筛查
与整合管理
1．房颤及危险因素筛查：
专家建议2：基于可穿戴设备技术应用的研究证据，共识建议在老年人群，合并睡眠呼吸障碍、高血压、糖尿病等人群中使用PPG或单导联/多导联心电图等智能设备进行房颤筛查。
3．设备检测房颤及管理
专家建议3：使用房颤整合管理路径（A脑卒中/血栓防治，B症状管理，C心血管危险因素及合并疾病管理）降低老年房颤患者的全因死亡及其他临床事件。经验证的移动技术支持的ABC整合管理软件辅助老年房颤管理，是临床获益优先的管理工具。
老年心房颤动的评估
专家建议4：CHA2DS2-VASc评分评估老年房颤脑卒中/血栓风险，HAS-BLED评分评估出血风险。此外，应对老年人群，进行综合评估，包括失能衰弱评估、步态异常与跌倒风险、认知功能、肾功能、营养状态、进食和体重变化、抑郁状态、共病及多重用药评估等。
老年心房颤动患者的治疗
（一）心室率和节律控制治疗
专家建议5：控制心室率、转复并维持窦性心律。复律的主要药物有Ⅰc类（普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、伊布利特）；静息心率起始目标<110次/min，仍有症状者/合并心衰者可进一步降到60～80次/min。不推荐索他洛尔用于老年房颤转复。服用抗心律失常药物应在开始治疗1周后复查心电图，此后每1～3个月随访。
（二）非药物心率和节律控制
专家建议6：
6.1 老年房颤起搏治疗：老年房颤合并心动过缓或心衰，可考虑心脏起搏治疗。
6.2 老年房颤消融治疗：老年患者导管消融需充分评价获益及消融风险，并关注导管消融后房颤复发管理。推荐症状性房颤患者或阵发性房颤转复窦性心律时出现症状性心动过缓，不伴有其他起搏治疗适应证的老年患者接受消融治疗。存在抗凝药物治疗禁忌证的患者不应选择导管消融治疗。
6.3 左心耳封堵：目前左心耳封堵在老年房颤患者获益研究证据不足，考虑到老年患者复杂的血栓风险，本共识不建议左心耳封堵常规用于老年房颤患者治疗。
（三）抗栓治疗
专家建议7：
7.1 老年房颤具有心源性、动脉血栓等复杂血栓风险；与接受抗血小板治疗或不进行抗栓治疗相比，存在跌倒风险、心衰、慢性肾脏疾病/肝病、恶性肿瘤等复杂临床情况的高危老年房颤患者可从抗凝治疗获益。老年抗凝治疗存在依从性差、抗凝剂量不足等问题，共识建议加强抗凝治疗随访管理，监测抗凝强度及安全性。
7.2 老年房颤患者优选NOAC抗凝治疗，房扑患者的抗凝原则与房颤相同。共识建议达比加群酯、利伐沙班或艾多沙班抗凝治疗。如果使用华法林，INR维持2.0～3.0或1.6～2.5（≥75岁或HAS- BLED评分≥3分的出血高危者）。
7.3 抗凝药物管理：共识建议加强对抗凝治疗的随访管理，进行出血风险评估，识别和纠正可逆的出血危险因素；监测肝肾功能，调整剂量；评估老年患者认知功能，加强患者教育，避免漏服或重复服药，提高治疗依从性。
7.4 抗凝出血管理：NOAC相关的轻微出血，必要时停药12～24 h；中度以上出血，可根据使用的抗凝药物考虑使用血制品、血液透析等；致命性出血，使用特异性拮抗剂（维生素K、依达赛珠单抗或Andexanetα等）。出血后是否或何时恢复抗凝治疗需审慎权衡患者的血栓和出血风险后决定。
专家建议8：
8.1 双联或三联抗栓疗程需权衡动脉血栓、房颤心源性血栓及出血风险：房颤接受择期PCI患者，建议1周内停阿司匹林，继续双联（氯吡格雷+口服抗凝药物），1年后单口服抗凝治疗，如果出血风险较高，双联抗栓6个月可以考虑单口服抗凝药物治疗；房颤合并急性冠脉综合征接受PCI治疗，三联治疗1个月，继以双联抗栓，1年后单口服抗凝药物治疗；稳定性冠心病或慢性冠脉综合征，建议标准剂量单口服抗凝药物治疗。
8.2 NOAC使用剂量：达比加群酯150 mg或110 mg每日2次，艾多沙班60 mg每日1次，利伐沙班15 mg每日1次。NOAC减量原则同房颤脑卒中防治。
老年心房颤动共病管理
专家建议9：积极控制老年房颤血压、血糖、睡眠呼吸暂停等心血管风险和共病，鼓励生活行为方式干预，筛查多重用药，减少不恰当用药。
老年心房颤动
合并缺血性脑卒中的治疗
专家建议10：
10.1 缺血性脑卒中：老年急性缺血性卒中出血和死亡率均高于年轻患者，但仍能从溶栓治疗中获益。服用NOAC期间发生急性脑卒中，早期是否溶栓，取决于NOAC血药浓度，如末次用药在24～48 h内，或服药后4 h抗Xa因子血浆水平<30 ng/ml，或使用特异性逆转剂逆转抗凝强度后可考虑溶栓。急性脑卒中后再发卒中风险高，应权衡梗死灶大小、脑梗死出血转化，重启抗凝治疗。除非有明确适应证（如近期冠状动脉或颈动脉支架植入术后），对于房颤合并缺血性卒中的二级预防应在开始或重启NOAC时停用阿司匹林。
10.2 缺血性脑卒中合并颈动脉狭窄：老年房颤心源性脑卒中合并大动脉血栓风险高，如果行CEA，手术前后使用阿司匹林，恢复NOAC后停用阿司匹林；如行颈动脉支架植入，近期考虑抗血小板及抗凝治疗，稳定病变单独抗凝治疗。无症状动脉粥样硬化或颈内动脉和/或颅内动脉狭窄的房颤患者，不需要抗血小板治疗。
10.3 出血性脑卒中：抗凝治疗前筛查脑淀粉样变形、脑微出血，ICH 2～4周后酌情重启抗凝治疗。
老年心房颤动患者
围手术期的处理
专家建议11：老年房颤患者围手术期抗凝策略应权衡患者因素、手术本身及抗凝药物使用情况。
老年心房颤动患者
合并肿瘤的处理
专家建议12：房颤或肿瘤均增加血栓风险，消化系统、血液系统肿瘤增加出血风险。共识建议，当CHA2DS2-VASc评分≥2分，血小板计数>50×109/L时，可考虑华法林、低分子肝素或NOAC抗凝治疗。
老年衰弱
专家建议13：衰弱的老年房颤患者从NOAC治疗中获益，但严重衰弱、非常严重衰弱及疾病终末期的患者则不适合抗凝。
