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回避决定书
（ ）城避决字〔 〕第 号
申请人：（自然人姓名或单位名称）
被申请人：
工作单位及职务：
你（单位）于 年 月 日申请办理 （案由） 一案的被申请人回避，理由是 。
经审查，本机关认为 （同意或驳回决定的理由） 。根据 的规定，决定如下： （同意回避申请或驳回回避申请） 。
行政执法机关全称（印章）
年 月 日
联 系 人： 联系地址：
联系电话： 邮政编码：
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回避决定书
申请人：（自然人姓名或单位名称）
被申请人：
工作单位及职务：
你（单位）于 年 月 日申请办理 （案由） 一案的被申请人回避，理由是 。
经审查，本机关认为 （同意或驳回决定的理由） 。根据 的规定，决定如下： （同意回避申请或驳回回避申请） 。
行政执法机关全称（印章）
年 月 日
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