贵州吉顺矿业有限公司毕节大方营兴煤矿“4·13”运输事故调查报告

企业 2024-11-21 18:14 贵州

2024年4月13日16时18分，贵州吉顺矿业有限公司毕节大方营兴煤矿（以下简称“营兴煤矿”）发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失264万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知》(中编办发〔2021〕190号)等规定，2024年4月14日，由国家矿山安全监察局贵州局牵头，会同毕节市能源局、大方县人民政府及县能源局、县应急管理局、县公安局、县总工会，成立了营兴煤矿“4·13”事故调查组（以下简称“事故调查组”），聘请有关专家参与事故调查，并邀请大方县纪委监委介入，依法对该起事故开展调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故单位情况

（一）事故单位情况

营兴煤矿位于大方县高店乡安兴村，为贵州吉顺矿业有限责任公司（以下简称“吉顺公司”）分公司。矿井规模90万吨/年，事故发生前处于正常生产矿井，证照齐全有效。矿井矿区面积11.4863平方公里。

1.安全管理机构设置情况

营兴煤矿设有机电科、运输队等安全生产管理机构。配有矿长、总工程师等矿级领导，配备了防突、通风、安全、机电等副总工程师。

2.通风系统

矿井采用中央并列抽出式通风。

3.主要运输系统

矿井为两级提升。一级提升在副斜井，二级提升在轨道下山，均安装有矿用防爆型提升绞车。轨道下山自上而下分别布置有1560副井底甩车场、11车场、12车场、13车场、1365车场等5个车场。在行人斜井和行人下山分别安装架空乘人装置，承担矿井人员运送任务。在主斜井安装带式输送机，承担矿井原煤运输和矸石运输任务。

4.供电系统

矿井采用“双回路”供电。

5.压风自救系统

井下安设有压风自救系统。

6.安全监测监控系统

安全监控系统型号为KJ70X型。

（二）贵州吉顺矿业有限公司情况

吉顺公司法定代表人许某某，聘任曾某某为安全监察部部长、李某某为安全副总经理，并配备了相关副总经理、副总工程师，以及相关安全生产职能部门。

（三）事故地点情况

事故地点在轨道下山1365车场往上22米处。轨道下山巷道全长1280米，坡度-9°，为半圆拱形断面，净宽4米，墙高1.4米，拱高2米，净断面积11.85平方米，锚网索、喷浆支护。1365车场是平车场，巷道为直墙半圆拱形断面，净断面12.0平方米，净宽4米，净高3.6米，采用锚网索喷支护；车场往上15米处设置有组合道岔，通过1-GD-DK630Z-SD手动单开拨道器实现主、辅道切换；1365车场往轨道下山方向左侧为副车道、右侧为主车道。

（四）事故发生经过

2024年4月13日14时40分左右，生产副矿长赵某某主持召开中班班前会，采煤副总工程师石某某（当班带班矿领导）参加，班前会安排巷修三队到行人下山中部硬化地面。

15时左右，巷修三队队长罗某某安排三名工人在副斜井口用水泥和沙拌三车料，另安排2名工人陈某、李某某（遇难者）下井找3个空车上来装料。陈某和李某某下井后在1365车场找到3辆空车，2人从12车场将钢丝绳钩头及配重车下放至1365车场主车道，陈某和李某某从配重车上摘下钢丝绳钩头，将停在副车道的3辆空车连接好，并挂好保险绳。两人商定由李某某坐猴车到1560副井底甩车场接车，李某某刚往上走，陈某就打提升信号，车辆开始缓慢运行，突然停顿一下，陈某观察后发现钢丝绳绳头卡在主轨道的翼轨端头，急忙打长停铃。同时听到一声巨响，看到一团灰尘，陈某向上跑20米左右，发现李某某被侧翻的第一辆车车斗压住腿部，胸腹部贴在车斗的正前方，事故发生。

（五）应急处置和抢险救援情况

事故发生后，陈某呼喊李某某，李某某小声的“嗯”了一声。16时21分，陈某跑到13车场给调度室打电话，因为风机的噪音很大、语言不通（方言），调度员刘某没有听清陈某具体汇报内容，随后看到巷修队队长罗某某，急忙晃灯并喊“出事了”。陈某和罗某某跑到事故现场，合力把压在李某某身上的车斗挪开，此时李某某眼睛还能动、还有呼吸。陈某现场照看李某某，罗某某叫人救援，后找到综掘二队的7名工人参与施救，施救人员先后用网片、担架抬着李某某沿轨道下山向上走。

调度员刘某接到陈某电话后，立即向调度室主任王某某汇报，说1365车场可能出事了；王某某立即打电话到1365变电所（瓦检员韩某接电话），要求其去现场核实情况，同时刘某用语音广播通知带班矿长石某某。16时31分，韩某在1365变电所向调度室打电话汇报发生事故。16时34分，王某某通知正在开调度会的矿长、总工、安全矿长及驻矿盯守人员等。矿长汪某某立即安排部署救援工作。16时40分，综合办主任乔某拨打120电话请求救援；16时45分，地测副总吴某某电话向六枝工矿集团救护大队驻矿救护人员查某某电话请求救援。

16时50分左右，救护队副中队长胡某某带领救护队员入井，在行人下山与轨道下山联络巷往下200米处接到李某某，并用苏生器给其苏生，伤员于17时50分运至地面，由等候的120急救车送大方县人民医院抢救，18时22分经抢救无效死亡。

事故发生后，煤矿迅速响应，按规定及时向政府及有关部门报告了事故。

二、事故直接原因

工人违反“行人不行车，行车不行人”规定，在轨道下山提升矿车时行走，提升过程中钢丝绳绳头卡在主车道翼轨端头，持续受力脱离后，钢丝绳积聚的张力瞬时释放导致矿车掉道，将工人撞伤致死。

三、事故暴露的主要问题

（一）现场管理不到位。《营兴煤矿安全培训制度》规定“新工人实习期四个月经考核合格后方可独立上岗作业。实习期间，任何人不得以任何理由安排实习人员单人操作工作，师傅休息时不得临时指派他人充当师傅”，事故当班巷修三队队长罗某某安排尚在实习期的李某某、陈某单独作业。

（二）安全培训不到位。煤矿对新入职工人培训无针对性，在培训内容和考试未分工种的情况下，工人上岗前煤矿仍未开展分岗位、分工种培训，陈某、李某某未接受提升运输专项培训。

（三）运输管理制度落实不到位。煤矿成立运输队，明确负责全矿运输工作，但未明确分管的矿领导（实际是由生产副矿长赵某某分管）。全矿运输工作并未由运输队统一负责，实际是由各队组自行运输，实行的是谁用料谁负责运输，且巷修三队运输时未保证足够的人员。

（四）“双全日”工作流于形式。一是现场管理不到位，带班矿领导没有认真落实带班矿长下井制度，工人现场作业时监督不到位，未及时发现并制止违章行为。二是全员查“三违”反“三违”落虚落空，班前的安全确认走过场流于形式，工人自保互保意识差。巷修三队已有多次违章，被煤矿口头列为“不放心队组”，但至事故发生时除了几次罚款，没有从思想、培训等方面采取措施。

四、对事故责任人和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡不予追究的责任人员。

李某某，男，群众，营兴煤矿巷修三队工人。安全意识、自保意识薄弱，违反“行人不行车、行车不行人”规定，在明知提升车辆时仍在轨道下山行走，对该起事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究。

（二）建议由司法机关立案调查处理的人员。

1.陈某，男，群众，营兴煤矿巷修三队工人。违章作业，违反“下放车辆必须进入副车道，上提车辆必须走主车道”规定，在副车道提升车辆；在明知有行人的情况下仍打信号提车；对该起事故负直接责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案查处。

（三）建议给予行政处罚人员

1.罗某某，男，群众，营兴煤矿巷修三队队长。违反《营兴煤矿安全培训制度》，违规安排2名实习人员单独作业，且未安排足够人员进行提升作业。对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（二）项的规定，建议给予警告，并处罚款。

2.石某某，男，群众，营兴煤矿采煤副总工程师（事故当班带班矿领导）。落实矿领导带班下井制度不到位，带班期间未充分了解井下所有作业点工作及人员安排情况，现场安全风险管控及隐患排查不深入，反“三违”工作不到位；对事故发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产管理从业资格，并处个人上一年年收入20%罚款。

3.王某某，男，中共党员，营兴煤矿安全副矿长。安全培训工作统筹及落实不到位，未针对工人岗位职责组织岗前专项培训；未认真监督落实制度，对长期存在的非运输队承担运输任务的情况未予以坚决制止；对事故发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产管理从业资格，并处个人上一年年收入25%罚款。

4.赵某某，男，群众，营兴煤矿生产副矿长，分管运输队、巷修队等。督促分管范围内的队组落实职责不到位，对本该由运输队负责的运输提升任务任由其他队组操作，且长期存在；对分管范围内巷修三队多次违章行为没有采取有效防范措施，对事故发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产管理从业资格，并处个人上一年年收入30%罚款。

5.汪某某，男，中共党员，营兴煤矿矿长。未全面履行矿长职责，对安全培训、制度落实等方面存在的问题虽清楚，也向总经理

周某某汇报过，但没有采取针对性措施加以解决，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议处个人上一年年收入40%罚款。

6.周某某，男，中共党员，营兴煤矿总经理，履行煤矿主要负责人职责。对煤矿机构设置、职责分工、制度落实等方面存在的问题没有及时解决，组织全矿“双全日”工作不到位，反“三违”工作开展不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议处个人上一年年收入40%罚款。

7.曾某某，男，中共党员，贵州吉顺矿业有限公司安全监察部部长，对煤矿未分岗位分工种培训以及现场查“三违”反“三违”不到位的问题检查和督促整改不到位；对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处个人上一年年收入20%罚款按上一年年收入。

8.李某某，男，群众，贵州吉顺矿业有限公司安全副总经理，对营兴煤矿长期存在的安全培训不到位、查“三违”反“三违”工作不到位的问题指导及督促落实不到位；对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处个人上一年年收入20%罚款。

（四）对责任单位的处理

营兴煤矿安全生产主体责任落实不到位，制度落实不到位，现场管理不到位，查“三违”反“三违”工作不力，安全风险管控措施落实不到位。对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定，建议处罚款50万元。

六、防范措施

（一）认真落实企业安全生产主体责任。煤矿企业要坚持“人民至上、生命至上”理念，牢固树立安全生产红线意识，坚守安全生产底线，切实提高依法办矿管矿意识，认真落实安全生产主体责任，健全完善管理体系，切实提高安全管理水平，有效防范和遏制各类事故。

（二）加强职工安全教育培训。煤矿要健全完善职工安全教育培训制度，制定并落实针对新入职工人分工种的培训方案。严格执行师带徒协议，确保职工上岗前掌握岗位知识、熟悉岗位要求，切实加强职工的安全防范和遵章作业意识，增强安全风险辨识能力和自保互保能力。

（三）加强机电运输管理。煤矿要认真落实运输队伍职责职能；严格执行机电运输各项管理制度，确保煤矿各岗位各尽其职、各负其责；认真落实操作规程和安全技术措施，严禁违规违章作业。按照“无监控不作业，作业行为受监督”及“先安视频再作业”的要求，在地面和井下关键点位安装高清摄像机和图像智能分析设备，实时监控安全状况，发现违法违规行为立即制止。

（四）强化现场安全管理。煤矿要认真开展“双全日”工作，严格执行《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》，认真履行矿领导带班职责。加强煤矿安全生产综合整治、重大事故隐患排查整治，全面开展隐患排查治理,认真排查排除现场存在的安全隐患，杜绝“三违”发生，将各类生产安全事故隐患消除在萌芽状态。

（五）加强事故警示教育。煤矿要迅速开展事故警示教育，举一反三，按照事故调查“四不放过”的原则开展事故教育反思会，切实用事故教训推动煤矿安全生产工作和责任落实，牢固树立安全生产“红线”意识，不断提高企业防范事故的能力。

贵州吉顺矿业有限公司毕节大方营兴煤矿

“4·13”运输事故调查组

2024年5月31日

文章来源：国家矿山安全监察局贵州局

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