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目前，面部填充剂注射坏死的总体风险估计约为 0.001% 至 0.01%；然而，这个数字是一个估计值，费率会根据注射区域以及注射者的经验、技能和准备情况而有很大差异。鼻子是面部特别容易出现填充剂注射并发症的一个区域，尤其是有鼻部手术史的患者。
在本案例研究中，鼻侧壁的 HA 注射导致鼻尖缺血和即将坏死，作者是如何拯救的呢？
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一名目前有吸烟史的 33 岁女性就诊，对她认为不自然的鼻子轮廓表示不满。她在 8 年前接受了封闭式手术隆鼻术，3 年后进行了修订。翻修手术 3 年后 （当前填充剂注射前 2 年），她接受了非手术隆鼻术 （NSR）。NSR 并发于继发于左侧壁血管闭塞的鼻尖缺血;然而，立即用透明质酸酶 （HYAL） 150 单位/mL （Hylenex Halozyme Therapeutics， San Diego， CA） 和高压氧 （HBO） 治疗后，缺血消退。检查显示背侧不对称;顶端过于狭窄;以及挤压、过于尖锐和过度旋转的尖端，伴有右鼻翼软骨塌陷（图 1A-C）。鼻皮肤毛细血管再充盈正常。患者被告知，鉴于她的手术、注射和吸烟史，NSR 具有显着的缺血和坏死风险。因为患者对审美结果有合理的期望，并且对治疗风险有深刻的理解，所以当患者决定接受治疗时，继续进行治疗是合理的。此外，翻修手术的风险、费用和停机时间会明显更大，并且不太可能实现患者的审美目标。这种翻修 NSR 手术的目标是通过增加右侧侧壁来改善背对称性，增加和加宽顶上小叶，通过增加下小叶来使尖端旋转，软化尖端轮廓，并向外侧和下方突出右肺翼。![]()
图 1：一名 33 岁的女性患者在接受非手术隆鼻术 （NSR） 和补液注射 （A-C） 之前，在基线时显示。本病例中描述的 NSR 是在手术隆鼻术后 8 年、翻修后 3 年和第一次 NSR 后 2 年进行的。在补漆注射期间（第二次 NSR 后 2 个月进行），右侧壁注射后，鼻尖和右侧侧壁变白，并显示毛细血管再充盈延迟。患者在注射后立即显示，在用阿司匹林、透明质酸酶、硝酸甘油糊剂、甲泼尼龙和一氧化二氮气体治疗后。此时，基下小叶保持暗淡，毛细血管再充盈缓慢 （D-F）。最后，患者在注射当天施用高压氧治疗（G 和 H）后立即显示。此时，昏暗仍然没有解决。
手术前，患者服用阿司匹林 325 mg，并应用复合局部麻醉乳膏 （利多卡因 23%，丁卡因 7%） 15 分钟。HA 填充剂 Vycross 20 mg/mL（VYC-20L;Juvéderm Voluma;Allergan Aesthetics，新泽西州麦迪逊），通过移除柱塞并使用 VYC-20L 注射器上的 21 G、1 英寸针头将 0.2 cc 注入注射器，以无菌方式将固定的 0.8 mm、31 G 针头回装到 0.3 cc Becton Dickinson 注射器中。总共注射了 0.35 cc，患者报告对所得的鼻廓感到满意。两个月后，患者返回进行例行补评估。之前的一些填充物已经沉淀，患者希望进一步的尖端旋转并矫正她的背侧不对称。患者注射了 NASHA-L（Restylane Lyft;Galderma Laboratories，德克萨斯州沃思堡）。总共使用了 0.2 cc：背侧 0.1 cc，侧壁 0.05 cc，下小叶 0.05 cc。在右侧侧壁最后一次注射后，鼻尖和右侧侧壁立即变白并显示出延迟的毛细血管再充盈。患者没有抱怨疼痛。对该区域进行剧烈按摩和热敷 25 分钟未见改善，患者在背侧、右侧壁、尖端和下小叶出现网状青斑。给予额外剂量的阿司匹林 325 mg。然后在 2 个疗程中向侧壁和尖端注射 300 单位的 HYAL，间隔 30 分钟;硝酸甘油软膏 （Nitro-Bid， Savage Laboratories， Melville， NY） 每 15 分钟施用一次，持续 1 小时 （4 次）;甲泼尼龙剂量包的第一剂（Medrol 12 mg;辉瑞，纽约州纽约市）被给予;给予患者一氧化二氮气体吸入 1 h。患者接受了磺胺类抗生素预处理，并将单个水蛭放在她的 infratip 小叶上 45 分钟（视频）。治疗后立即观察到显着的分辨率（图 2），肤色和毛细血管再充盈显着改善。上述所有治疗均在一天内完成。患者每天再接受 2 次 HBO 治疗，并在第二次 HBO 治疗后，闭塞后 2 天，如图 3A 至 C 所示。通过注射后第 12 天（图 3D-F）和第 30 天（图 3G-I）的随访，她的皮肤保持健康。显示事件过程和治疗的时间表如图 4 所示。由于这不是一项研究，因此未获得内部审查委员会的批准。患者根据最佳临床实践接受治疗，提供治疗知情同意书，并提供发布其照片的书面同意书。![]()
图 2：一名 33 岁的女性患者 （A） 在用阿司匹林、透明质酸酶、硝酸甘油糊剂、甲泼尼龙、一氧化二氮气体和高压氧治疗后，以及 （B） 在单次 H. medicinalis 治疗下小叶 45 分钟后立即显示。
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图 3：一名 33 岁的女性患者在注射后 2 天显示，经过一次 45 分钟的药物浓缩液治疗，然后每天再进行 2 次高压氧 （A-C）;患者在两次治疗后几个小时内显示。患者还显示了注射后 12 天 （D-F） 和 30 天 （G-I）。
所有美容注射者，无论是医生、护士、执业护士还是医生助理，都必须能够立即识别并有效治疗皮肤和软组织缺血。识别缺血应该很简单。皮肤变白和毛细血管缓慢再充盈，按摩几分钟后仍未恢复，这是特异性的，无论是否伴有异常疼痛，尤其是几分钟后皮肤暗沉或网状斑驳皮肤变色时。有能力的美容注射者应该能够通过外观和发生模式/区域来区分缺血和瘀斑。在上述案例中，笔者根据经验知道鼻尖很少瘀伤：必须推定鼻尖的深色变色是缺血性的，并进行相应的治疗。在这种情况下，作者确信变色不是瘀伤，因为变色发生的速度非常快，观察到的深色（不太让人联想到瘀伤，更像缺血），毛细血管再充盈缓慢，该区域先变白然后变暗的事实，以及同时影响多个区域的事实（侧壁， 通过针对血管闭塞的措施解决，尖端）。重建血流可以防止初始苍白和青斑网状（因为动脉功能不全导致静脉扩张和脱氧血红蛋白增加）发展为水疱、脓疱（表明皮肤完整性破坏和细菌过度生长）、组织坏死和焦痂形成此后不久（通常在 3-6 天内）。填充剂注射引起的缺血通常是由血管内填充物阻塞或痉挛引起的，尽管压缩和隔室效应可能是鼻尖等狭窄区域的一个因素。透明质酸是一种有效的血管刺激物，许多缺血病例如果立即被发现，可以通过按摩和加热来解决，按摩和加热可以舒张血管并有助于解决血管痉挛。这可以防止可能的前馈环，其中血管痉挛导致缺血，进而释放炎症因子，导致进一步的血管痉挛和缺血。如果组织在按摩和加热后没有完全恢复正常颜色和毛细血管再充盈，则应开始二线治疗，包括阿司匹林、口服或肌内注射类固醇、HYAL 注射、局部使用硝酸甘油和吸入一氧化二氮。如果这些措施不成功，应将患者转诊至 HBO。需要注意的是，尽管 HA 填充剂的部分吸引力在于它们与 HYAL 的可逆性，但这并不总是有效或足以限制伤害，因此准备好管理 HYAL 无法解决的血管损害至关重要。Hirudo medicinalis 在医学中的应用已有数千年的历史。近年来，水蛭已成功用于治疗血管损伤，因为局部、带蒂和游离皮瓣以及再植的手指、耳朵 和嘴唇 的静脉充血以及隆鼻术后皮肤缺血。在最近对 67 个案例研究的元回顾中，挽救率在 60% 到 100% 之间。水蛭应用通过许多唾液成分的活性帮助解决静脉充血，水蛭利用这些成分来防止宿主的血液凝结，以便被摄入。Hirudin 是最著名的成分，是一种强大的凝血酶抑制剂，使其成为比肝素更有效的抗凝剂和有效的抗血小板剂。其他成分包括 HYAL 和胶原酶，它们增加组织对水蛭素的通透性，水蛭素是一种组胺样血管扩张剂，可增加流向该区域的血流量，以及各种抗血小板药物，如卡林、aspyrase 和 saratin。在此处介绍的病例中，当其他护理标准失败时，这些物质能够在 HA 填充剂注射导致血管受损后恢复血流。我们希望 H. medicinalis 疗法将被考虑用于没有治疗选择的患者，或者作为一种有用的辅助手段，可以加快血管闭塞的消退。除了提供一些证据支持药物嗜血杆菌疗法治疗缺血外，该病例还揭示了缺血和坏死的机制。除了血管痉挛之外，大多数已发表的文献都同意这样一种假设，即血管内填充塞会阻塞血管或主要分支并切断流向相应血管小体的血流。然而，本病例报告为另一种观点提供了证据，即血管闭塞可能更像是微血管现象而不是大血管现象。我们知道水蛭唾液的作用局限于外周微血管系统。治疗效果如此之好的事实表明，在这种情况下，血流受阻是在毛细血管水平。如果梗阻更严重，治疗可能会失败。这一假设与 Ugradar 等人发表的研究一致，该研究表明，由于收缩压的剪切应力，羟基磷灰石钙和 HA 填充剂在注射后都会立即变成微粒。他们的结论是，血管闭塞可能是通过微栓子阻塞受影响血管小体内临界质量的毛细血管，而不是填充物柱阻塞动脉而发生的。在这种情况下，外周脉管系统的管理足以解决难治性缺血。在这里，由于患者的毛细血管再充盈缓慢，因此妥协很可能是动脉性的;然而，在毛细血管床水平，动脉功能不全导致静脉淤滞，两者都会导致缺血。改善血液通过这些血管的缓慢运动可以减轻受损对组织的影响。重建静脉毛细血管引流和溶解任何腔内凝块对于最佳重建组织灌注至关重要。此外，如果变色只是瘀伤，人们会预期 H. medicinalis 疗法会使瘀伤的外观恶化。这项研究为使用 H. medicinalis 疗法提供了一些证据；然而，需要更多的研究来定义不同类型血管损伤背景下的疗效。这项研究的局限性在于它是一个单一的案例研究。此外，在所介绍的病例中，尽管 H. medicinalis 治疗后立即显着消退表明因果关系，但考虑到使用了多种治疗方式，很难绝对确定。此外，鉴于大多数血管阻塞直到注射后约 24 至 48 小时才被发现，当患者打电话给办公室抱怨瘀伤和/或疼痛时，确定 H. medicinalis 治疗有效的时间窗口很重要。
在此处介绍的案例研究中，H. medicinalis 疗法可能在解决血管闭塞的标准措施似乎失败后有效地恢复了下小叶的血流。据我们所知，这是文献中首次报道这种情况。本案例研究为该领域的未来研究铺平了道路，为临床医生和复杂组织缺血病例的患者提供了治疗途径，并可能为我们理解填充剂血管闭塞的机制提供信息。【声明】本文内容来自于《Aesthetic Surgery Journal Open Forum》 ，如涉及版权等问题，请立即与我们联系，我们将采取适当措施。
