放射肿瘤科入院记录书写内容要求
一、现病史
1.手术后或放化疗后再入院的肿瘤患者，主诉项目中可以使用疾病名称和诊断性术语。
2.围绕主诉记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和具体诊治情况。需重点描述病理检查结果、既往化疗方案、放疗方案、疗效及末次放化疗结束时间。
二、既往史
有无肝炎、结核、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、血液病、其他肿瘤等疾病及外伤手术史、药物过敏史。
三、个人史
记录患者职业、生活饮食习惯、烟酒嗜好程度及年限、女性患者月经史及生育史，有无接触化学物质及放射线。
四、家族史
记录有无肿瘤家族史及遗传病史。
五、体格检查
对患者一般状况应进行评分。应侧重检查肿瘤相关体征及全身浅表淋巴结情况（包括部位、大小、数目、质地、移动度、有无压痛及融合等。对鼻咽癌、喉癌、宫颈癌、直肠癌等需进行专科检查并详细记录。专科检查中应记录重要的阴性体征。
六、初步诊断
能明确分期者应进行肿瘤的分期诊断。
介入放射科入院记录书写内容要求
一、现病史
因介入放射科涉及病种繁杂，注意询问、记录与主诉相关的情况。
1.对再次入院行介入治疗者，主诉项目中允许使用疾病名称和诊断性术语。
2.围绕主诉记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。
3.对再次入院行介入治疗者，可以重点记录前次入院诊疗及其介入治疗后的情况，尤其须详细记录前次介入治疗所用化疗药的种类、剂量，介入治疗的方法、效果等。对一些重要器官进行血管栓塞、球囊扩张、支架置入等治疗，应明确记录使用栓塞剂种类、数量；使用球囊大小、数量；使用支架的大小及数量。
二、既往史
肿瘤患者应询问有无接触化学物质、放射线，有无病毒感染，有无内分泌、遗传等方面的疾病，血管病患者应询问有无高血压、高血脂、糖尿病、肢体疼痛、间歇性跛行、肢体肿胀等病史。
三、个人史
包括：出生地点、迁居地点及居住的时间；生活、饮食习惯，有无烟酒嗜好及其用量和持续的时间；职业、劳动条件及有无毒物接触史；有无重大精神病史。
四、家族史
家族成员的健康状况。如已死亡，说明死因和时间。家族有无类似疾病及遗传病史。
五、体格检查
体格检查肿瘤患者应侧重检查肿瘤相关体征及全身浅表淋巴结情况，如肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。
肿瘤所在部位：对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等。
区域淋巴结检查：尤其是颈部、腋下、腹股沟部。
常见远处转移部位的检查：如肺、肝、直肠、有局部固定疼痛的骨骼等。
下肢血管疾病患者，在专科检查中应详细记录双下肢皮肤温度、颜色，有无肿胀，软组织张力，有无静脉曲张，肢体周径等。
此外，还要包括“专科情况”,其内容为患者入院后拟接受介入治疗部位的体格检查发现，局部皮肤有无感染、动脉搏动等。
六、辅助检查
1.常用的实验室检查，相关的各种肿瘤标志物等检查。
2.心电图、超声波、X线、CT或MRI等。
3.病理检查。
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