规培笔记：麻醉伦理学治疗决策

文摘 2024-11-01 06:50 江苏

作者：钮阳徐州医科大学2024级硕士研究生

审校：赵林林徐医附院麻醉科

惯例、法律、伦理学信仰和宗教习俗在不同文化和社会中是不同的。本章描述了美国麻省总医院的一般惯例。

治疗决策

A. 病人自主性(尊重个人选择)：在美国医疗中是一条很有价值的指导性伦理学准则。有能力的成年病人能够选择接受或拒绝医学治疗。如果某个病人的这种能力受到质疑，精神病医师应对病人进行评估，以确定其是否具有决策能力。这需要一种接受并理解医学信息的能力、辨别所提供的不同选择的能力，基于所提供的信息及其价值观选择疗程的能力。

B. 知情同意：病人自主性体现于在任何可能的时候将病人纳入医疗决策中。获取病人对操作和治疗的知情同意是治疗医师的一种伦理学责任。某些罕见情况下，病人的状态或突发事件妨碍了有关讨论知情同意的过程。许多危急的病人由于其病情的严重性或使用了镇静药(麻醉药物)减轻痛苦而没有能力做出医疗决策。在这些情况下，预先决议书和(或)代理人也许会有帮助。

1. 预先决议书：即一份说明了病人希望接受或拒绝将要进行的医疗措施的文件。

2. 代理人：没有预先决议书或除此以外，病人还可指定代理人(卫生保健委托人或代理人)，在病人无能力时来承担执行病人意愿的任务。代理人代替病人做出判断，提供病人在有能力时将会做出的决定。如果病人在无能力之前没有指定代理人，血缘关系最近的亲属可以成为事实上的代理人。在某些没有或找不到家人的情况下，一个可信赖的朋友可作为病人的代理人。

3. 监护人：某些少见的情况下，没有家庭成员或朋友能够做出有利于病人的决定时，需要法院指定一名合法的监护人。

C. 冲突：最好的解决办法是通过与所涉及的个人进行讨论。麻醉医师必须认可和尊重影响病人决定的文化差异。家庭成员中、医疗护理团队中或家庭与医疗护理团队之间不能解决的冲突最好提供给机构伦理委员会(见下述)。

D. 机构伦理委员会：通常由一组经医学伦理学培训的医疗护理专家构成。

1. 伦理委员会的目的：是对临床医师进行关于伦理学困惑的教育和提供建议并解决伦理学冲突。伦理委员会对一个病例提供客观分析并利用基本伦理学原理指导病人、医师和家庭来达成关于治疗过程的一致意见。理论上，伦理委员会应当是医疗护理团队的所有成员以及病人和家属最容易接触的。它减少了目前在医院环境中的权力不平等性，并促进了尊重所有观点的风气。

2. 当邀请伦理委员会对一个病例进行讨论时，应清楚地陈述要回答的问题或冲突的性质。病人的情况和预后应用文件证明。伦理委员会的成员能帮助组织和(或)参加一个家庭会议以利于做出决策。

3. 伦理委员会应用指导性伦理学原则来向医疗护理团队、病人和(或)家庭提供建议。其作用是一名咨询专家，而不是争论中的仲裁者。在极少的情况下，医师与病人和(或)家庭之间存在不可调和的差异，病人的治疗也可移交给另外一个可接受的主治医师接管。通过司法干预解决伦理学冲突是更加特殊的情况。

E. 儿科病人在面临伦理学问题时，值得特别考虑。法律上，这些决策受到家长的遵从。伦理学上，儿童依靠其发育水平和决策能力可以参与到这些决策中。如果儿童太年幼不能参与决策，家长应根据儿童的最佳利益做出最有利的决策。当儿科麻醉医师遇到这样的讨论情况时，必须熟悉个体家庭动态和父母的教养方式。

F. 耶和华见证会病人：基于他们的宗教信仰一般会拒绝接受血液或血制品(例如新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀物或白蛋白)，即使这种拒绝会导致死亡。有些病人也许会接受自体输血或自体血回输，特别是如果血液仍然在他们脉管系统连续循环。特殊情况下的异体输血适用于未成年病人、无能力病人或由家属负责的病人以及某些紧急情况下。不同州政府之间的法律和法院判定不同，医务工作者必须熟悉相关情况，或向医院相关人士寻求法律帮助。术前已决定不同意输血而遭遇意外出血时，将出现伦理两难境地。细致的术前讨论和知情同意是必不可少的。关于接受输血的法律惯例一般支持病人的自主性。

G. 在手术室内“不要复苏(DNR)”的决定不应自动中止，而相反，医疗机构就此问题的决策应当予以遵守。美国麻醉医师协会承认病人自我决定的权力，并推荐在拟行计划手术麻醉开始之前，预先决策应与病人(或代理人)和其他参与者(如外科医生、主要医师)讨论。麻醉的一些特别方面，也可能认为是另一个环境的复苏(如气管插管)，应当坦诚地讨论，包括麻醉医师为一次成功的麻醉处理提供所需的干预，以及病人对干预的看法。从沟通中产生的决策应在病案中成文，并用以指导麻醉处理。一般公认3个执行流程：

1. 在麻醉和围手术期执行“完全复苏”行为，中止“不要复苏”状态。

2. 在麻醉和围手术期执行“有限的程序化复苏”。例如一名病人也许接受手术必须气管插管，但在心跳骤停情况下，他(或她)可拒绝胸外心脏按压。

3. 基于这类病人的价值观，在围手术期执行“有限的目标导向复苏”。举例来说，病人可能同意对认为是可逆的和公认的麻醉并发症(例如低血压)进行复苏，但不允许对麻醉医师认为很可能是不可逆的事件(例如心肌缺血引起的室颤)进行复苏。同样，病人可确定一个根据他(她)的道德标准情况，推测将导致不可接受的生活质量，并由此他(她)要求不接受生命支持措施的有限治疗。

不管术前一致同意哪一个复苏流程，都应确定其在术后的持续时间。确切定义这个时限很难，尤其当病人进入 ICU 接受术后处理时更是如此。因此，反复与病人或其代理人沟通，并对治疗效果进行评估，有助于决定相关医疗措施的时间限定。如果麻醉医师与病人或手术医师在关于围手术期复苏方面的道德基础有不同意见，他(她)就不应该参与病人的管理，并找一位愿意提供麻醉处理的同事。

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