病例回顾
01患者情况<<<<
患者76岁女性，因胸痛伴严重呼吸困难急诊来桂平市人民医院就诊，诊断为急性心力衰竭，急性肺水肿入院治疗。日常生活中，老人家存在活动后胸闷、气短、心悸不适的症状，长期困扰着患者，导致生活质量低下。
桂平市人民医院心内科团队在对其实施诊疗过程中，心脏体格检查存在胸骨左缘下段闻及收缩期粗糙的杂音，心电图提示左心室肥大伴心肌劳损表现，高度疑似肥厚型心肌病，最终经心脏彩超证实为肥厚型梗阻性心肌病，超声提示室间隔肥厚致左室流出道狭窄，间隔部最厚约22mm。左室流出道峰值流速 4.3m/s，峰值压差约72mmHg。
02治疗方案<<<<
该患者存在严重的肥厚型梗阻性心肌病，心源性猝死风险高，随着病程进展还会反复呼吸困难、心绞痛及晕厥发作。目前治疗手段有药物治疗和室间隔减容治疗，单纯药物治疗难以解除左室流出道梗阻的核心的问题。
针对这名患者的治疗方案，该医院组织了多学科专家会诊讨论，决定以心血管内科介入团队为患者实施心腔内超声指导下经皮室间隔射频消融术。
03手术过程<<<<
术中腔内超声提示室间隔肥厚，SAM征
手术过程中在腔内超声提示因心肌肥厚导致整个左室内腔空间变小，室间隔厚度实际为25mm，SAM征明显，手术困难程度大，经过90分钟手术时间心腔内超声指导下于室间隔肥厚部位并标记出传导系统后，进行精准消融，术后腔内超声显示消融的室间隔厚度减少，SAM征改善，术后动脉压力差降低30mmHg，手术圆满顺利。
心血管内科团队为患者手术治疗
术中腔内超声精准建模
精准的针对SAM区有效射频 消融
经手术治疗后，患者胸痛、气促已好转，活动耐量提高，食欲、睡眠及精神心理状态明显改善，心脏听诊胸骨左缘收缩期杂音减轻，无心脏传导阻滞、血管损伤等手术并发症的发生。
手术后，患者兴奋地和医师及家人表示，整个人有精神了，整个身体感觉轻松舒服，恢复很好。
该院黄达军主任医师表示：“心腔内超声指导下经皮室间隔射频消融术是治疗肥厚型梗阻性心肌病新型技术。该技术有两大优势，一是，核心技术是通过心腔内三维超声导管描记出真正的室间隔梗阻区，这是该术式的精华部分，精准消融室间隔梗阻区；第二，术中描记出左心室内的传导束系统，这是该术式的精彩之处。将室间隔梗阻区和传导束位点清楚地显示在界面上，因此能最大限度地保护心脏传导束不受损伤。这是该项术式优于外科切除术和经导管冠状动脉室间隔酒精消融术之处。传统的外科切除术或化学消融，术后死亡风险相对高，传导阻滞发生率高且不可预防。”
科普时间
肥厚型心肌病(HCM) 是一种以心脏的不对称肥厚为主要特点的心肌病。典型者心脏的肥厚主要累及左心室，以室间隔为著，其他少见的类型有心尖肥厚型、均匀肥厚型、左室前壁肥厚型等，特征为心室肌肥厚，心室腔变小，左心室舒张期顺应性下降。超声下主要表现为左心室壁增厚，通常指二维超声心动图测量的室间隔或左心室壁厚度≥15 mm，或者有明确家族史者厚度≥13mm，通常不伴有左心室腔的扩大。
根据流出道有无梗阻分为梗阻性和非梗阻性。梗阻性的患者因室间隔严重肥厚可出现左室流出道的梗阻，引起血流动力学的紊乱。其中肥厚型梗阻性心肌病占到肥厚型心肌病的1/3，中国约有90万患者。患者表现为呼吸困难、心悸、乏力、头晕与晕厥，晚期易发生心力衰竭与猝死。
肥厚型梗阻性心肌病目前最常见的治疗方法有：药物治疗、外科手术治疗、化学消融和射频消融，埋藏式复律除颤器（针对猝死的高危患者应置入ICD）。
一线治疗方法为药物治疗，即应用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，以迟缓心肌，改善患者的临床症状，但不能改善预后。对于药物治疗无效的患者，肥厚型心肌病的传统有创治疗方法为开胸切除肥厚的室间隔，后来又发展出通过导管介入进行化学消融的方法，即利用无水乙醇阻塞供应室间隔的冠状动脉，通过人为制造心梗的方式使得肥厚的室间隔坏死，还有心尖部穿刺消融针进行消融术式。近年来在心腔内超声的引导下，又发展出了针对肥厚室间隔的心腔内射频消融术的新术式。
责编| 林小静
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