微信扫一扫，关注该公众号
DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2024.02.002
作者单位：519000 珠海，遵义医科大学第五附属（珠海）医院消化内科1； 519000 珠海，遵义医科大学珠海校区全科医学基础教研室2；100853 北京，解放军总医院第一医学中心消化内科医学部3
通信作者：柴宁莉，Email: chainingli@vip.163.com
【摘要】经口胆胰管镜的成功研发使得针对胆胰管疾病的直视下超级微创诊疗成为现实，2023年11月,我国发布了首部《中国经口胆胰管镜超级微创诊疗技术共识意见（2023年，北京）》,填补了我国经口胆胰管镜诊治的空白。共识意见结合国内外临床实际，聚焦一次性成像导管的单人操作经口胆胰管子母镜(简称：经口胆胰管镜)系统诊治胆胰疾病给出了最新意见，积极推动了我国经口胆胰管镜超级微创诊疗技术的规范与进步。共识为经口胆胰管镜诊治的关键环节策略的选择提供了重要的临床证据，在中华医学会消化内镜学分会的牵头组织下，由专家进行讨论修订，最终形成了11项胆胰管疾病治疗相关的推荐陈述，并提出超级微创理念的指引下的相关器械设备研发与提升的展望。本文重点对共识中的经口胆胰管镜诊治胆胰疾病的重要推荐意见进行解读,以期为广大临床医师规范化开展经口胰胆管镜的诊治提供建议和参考。
【关键词】经口胆胰管镜；超级微创；共识；解读
中华医学会消化内镜学分会于2023年11月发布了《中国经口胆胰管镜超级微创诊疗技术共识意见》（以下简称共识意见）［1］。该共识意见结合国内外临床实际，聚焦一次性成像导管的单人操作经口胆胰管子母镜（以下简称“经口胆胰管镜”），参考最新临床研究及专家意见，旨在规范我国经口胆胰管镜超级微创诊疗技术。共识意见共包括11条推荐意见，分别从经口胆管镜及经口胰管镜的诊治及并发症方面进行阐述，同时该共识将以往文献按照不同的板块制定成表格，以期为快速了解经口胆胰管镜诊疗技术在临床上的应用提供借鉴。因此，本文分为经口胆胰管镜诊治、相关并发症处理及讨论总结三个部分，对共识中的11条推荐意见进行解读如下。
一、经口胆胰管镜诊治
（一）相关定义概念
1.困难胆管结石：指包括机械碎石、乳头球囊扩张在内的常规经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）取石失败的胆管结石。主要原因包括：结石过大（>1.5 cm）、结石嵌顿、特殊位置（术后残留/正常胆囊管、肝内胆管）、结石远端胆管狭窄等。
2.不明原因胆管狭窄（IBS）：指常规影像学检查及ERCP活检/细胞学刷检无法明确病因的胆管狭窄。
3.困难胰管结石：>5 mm或者常规ERCP方法取石失败的胰管结石。
（二）经口胆管镜
1.治疗困难胆管结石:对于困难胆管结石，经口胆管镜直视下碎石术是一种安全有效的治疗方式。目前ERCP作为胆管结石的一线治疗手段，能够治疗大部分胆管结石［2］。然而仍有大约15%的胆管结石通过乳头扩约肌切开、球囊/网篮取石等常规术式无法取出，此类胆管结石被称之为困难胆管结石。经口胆管镜直视下碎石术的出现为此类结石的治疗提供了新的选择。经口胆管镜直视下的碎石术包括激光碎石(laser lithotripsy, LL)与液电碎石electrohydraulic lithotripsy, EHL)两种类型。与其他治疗方式相比，经口胆管镜检查的主要优点是直接观察胆管结石，并进行液电碎石或激光碎石等介入性手术，以去除困难的结石［3］。这些优点在很大程度上归因于经口胆管镜对结石的可视化质量高，同时可以将液电或者激光光纤通过经口胆管镜钳道送入胆管，在水的介质下直视将结石碎解取出。共识指出，对于困难胆管结石,经口胆管镜直视下碎石成功率高，通过一次治疗可实现的结石清除率为58%~87%，通过多次治疗可实现的总计结石清除率为77%~100%，且此方式安全有效。
目前在直视下LL与EHL比较方面，目前尚无随机对照研究。目前分析认为在单次治疗前提下，直视下LL结石清除率优于EHL、机械碎石术与球囊扩张术［4-6］。
2.Mirizzi综合征及胆囊管结石:对于Mirizzi综合征及胆囊管结石，在经口胆管镜直视下碎石术可作为的临床备选方案之一。Mirizzi综合征（MS）被定义为由于胆囊管或胆囊结石嵌顿后压迫相邻胆管导致其部分或完全堵塞从而引起的一种临床并发症［7］，在这种疾病中，胆囊底部或颈部的胆囊结石嵌塞，并伴有相关的炎症反应，导致肝总管或胆总管的外部阻塞，可以形成胆囊胆管瘘［8］。外科手术是主要的治疗方法，根据其伴发胆囊胆管瘘的严重程度，通常分个五种不同的亚型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）［7］，然而由于Calot三角严重黏连等原因，Mirizzi综合征患者外科手术难度较大且风险较高［9-10］。同时由于特殊解剖位置、结石嵌顿等原因使得ERCP治疗成功率低，经口胆管镜引导下的激光碎石就很可能是Ⅰ-Ⅲ 型MS的解决方案［11］，然而暂时没有关于Ⅳ型MS治疗的相关研究。共识指出，经口胆管镜直视下碎石术由于具有可视下精准碎石的优势,其治疗Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型Mirizzi综合征单次碎石后结石完全清除率可达40%~100%，多次碎石后总计结石完全清除率可达92%~100%，为治疗提供了新选项。但是目前有关经口胆道镜治疗MS的相关文献较少，未来还需更多研究来支撑此推荐意见。
3.ERCP取石术后残余结石:胆管结石伴有胆管增宽(>12 mm)、胆管明显积气或者需要碎石治疗的病例,考虑在ERCP取石术后进行经口胆管镜探查术以明确是否存在结石残留。ERCP取石治疗后部分患者往往存在结石残留，目前主要采用封堵造影确认ERCP术后是否存在结石残留，但在胆管扩张、胆管积气、残余结石较小或碎石治疗后的病例中常常有一部分残余结石在封堵造影过程中无法窥及［12］。ERCP取石术后小的残余结石颗粒往往成为结石形成的初期核心，被认为是术后结石复发的高危因素，从而导致疾病复发［13］。所以，ERCP取石术后经口胆管镜探查明确是否存在结石残留具有一定临床意义。共识指出，在封堵造影确认ERCP取石成功后进行胆管镜检查，结果显示23%~34%的病例中仍可发现残余结石，平均结石大小波动在4.2~15.1 mm,平均结石个数在1.4~2.4个之间。但胆管镜探查术本身也会增加患者经济负担，针对这一议题的费效比，暂无相关研究进行论述，需要更多研究对其进行比较。针对不同形态残余结石，临床干预存在差异的问题，共识中制定了ERCP术后残余胆管结石形态分型(post-ERCP residual bile duct stones classification, PERS classification)，并提出针对不同分型残余结石的临床处理建议。对于D-1型结石，其结石呈碎屑状,直径≤2 mm，结石贴附于胆管壁，此类型结石可以不予处理；D-2型结石特征为碎屑状，直径≤2 mm，漂浮于胆管内，胆道镜固定视野中<10粒，建议鼻胆引流管进行处理；D-3型结石呈碎屑状，直径≤2 mm，漂浮于胆管内，胆道镜固定视野中≥10 粒，同样建议鼻胆引流管进行处理；L-1结石呈块状，直径≥3 mm、≤10 mm，常规球囊/网篮取石、生理盐水冲洗、胆道镜直视下网篮取石；L-2型结石呈块状,直径>10 mm，共识建议常规球囊/网篮取石、各种碎石技术进行处理。
4.妊娠期胆管结石:对于妊娠期胆管结石等不适宜接受X线照射的患者，经口胆管镜辅助下无射线ERCP可以作为临床备选方案之一。对于妊娠期胆管结石，因为常规ERCP治疗过程中存在射线暴露情况，有潜在致胎儿畸形的风险，所以，对于妊娠期胆管结石，大多选择较为安全的保守治疗，但其常伴随症状的反复发作。有学者通过回顾性研究发现，经口胆管镜辅助下无射线ERCP治疗妊娠期胆管结石取得较好的效果［14-15］。因此，本共识意见推荐经口胆管镜辅助下无射线ERCP可作为临床备选方案之一。但据目前研究结果，仍需进一步的高质量前瞻性研究予以证实。
5.不明原因胆道狭窄（IBS）:对于IBS，经口胆管镜直视下观察及靶向活检可用于鉴别其良恶性。不明原因胆道狭窄（IBS）包括良性狭窄和恶性狭窄，前者的病因主要包括各种炎症性胆胰疾病、先天性发育异常及外科术后的胆道损伤，后者主要见于胰腺癌、胆管癌、胆囊癌等恶性肿瘤性疾病。而良恶性狭窄的治疗方式大不相同，对于良性胆道狭窄，可通过内镜治疗或者药物治疗缓解，而对于恶性胆道狭窄，则需要考虑根治性外科手术，所以，IBS良恶性病变的鉴别在临床决策中非常重要。
但是，单纯的ERCP技术在诊断IBS恶性病变方面敏感度较低。经口胆管镜的临床应用为IBS鉴别诊断提供了新方法。不同于ERCP盲检，经口胆管镜可直视下靶向活检。本共识意见推荐应用经口胆管镜进行直视下观察及靶向活检。多项前瞻性研究结果显示，经口胆管镜直视下活检鉴别IBS良恶性的准确度较高，多在80%以上［16-17］，但该推荐意见证据等级是否能进一步提升，还有待于进一步的RCT研究，原因主要在于，经口胆管镜下活检准确度还受到活检钳所抓取的组织标本的影响，如何获取足量的标本组织以及现场细胞学评估是解决问题的关键。近期有学者研发能够获取更大组织样本的活检钳，有望进一步能提高经口胆管镜下活检诊断的敏感度。
共识针对近期研究，国内学者基于高清图像，提出了《经口胆胰管超级微创诊断术中IBS病变性质鉴别新标准》［18-19］，提出恶性IBS的图像特征标准，有以下四种重要特征：肿瘤性血管（不规则扩张和弯曲的黏膜血管）、乳头状突起、结节/息肉样肿块、浸润性病变四种重要特征［20］，但该标准的具体诊断准确性仍待进一步的前瞻性研究予以归纳总结及肯定。
共识还提出，当患者血标本中IgG4水平显著升高或者影像学检查提示典型的胰腺弥漫性肿胀时，即使在经口胆道镜下发现胆管狭窄处有堤坝样隆起的情况下，临床诊断还是应该首先考虑IgG4相关性胆管炎。此外，当影像学提示肝内胆管枯枝样等典型表现时，临床诊断应该首先考虑原发性胆管炎。
6.肝移植术后胆管狭窄:对于肝移植术后等原因引起的胆管狭窄导致ERCP术中导丝无法进入目标胆管的病例，可以考虑应用经口胆管镜直视下超选技术。肝移植术后最常见的并发症是胆管狭窄，可分为吻合口狭窄及非吻合口狭窄。经口胆管镜可提高肝移植术后胆管狭窄的诊疗效率。在诊断上，直视下观察及活检有助于判断胆管狭窄的具体部位，获得图像特征，并可以排除恶性占位。国内依据图像特征将肝移植术后胆管狭窄分为四种类型：A：轻微炎症表现；B：急性炎症水肿、溃疡及脱落坏死表现；C：慢性炎症表现；D：急性化脓性表现。在肝移植术后胆管狭窄的病例中，经口胆管镜还有助于发现ERCP胆管造影无法显示的胆管结石。对于常规取石失败的病例，经口胆管镜直视下碎石术可以作为临床方案之一。
肝移植术后胆管狭窄的病例，常需要内镜下放置支架治疗。但ERCP术中导丝难以进入目标胆管是支架治疗过程中面临的主要问题。近年来，有研究表明，经口胆管镜直视下进行超选有良好的效果，其成功率可达70%。因此，本共识意见推荐对于肝移植术后等原因引起胆管狭窄导致ERCP术中导丝无法进入目标导管的病例，可考虑应用经口胆管镜直视下超选，但这一共识还有待于进一步的RCT证实。同时，经口胆管镜直视下超选技术也可以用于其它原因所致的胆管狭窄。
7.急性胆囊炎:对于无法及时行胆囊切除术或存在外科手术禁忌的急性胆囊炎患者，经皮胆囊穿刺引流术及超声内镜引导下胆囊穿刺引流术是常用治疗方式。但对于存在凝血功能障碍 、腹水或解剖结构改变等特殊情况的患者，经皮胆囊穿刺引流术并不适用 ，此外受限于技术及设备因素，超声内镜引导下胆囊穿刺引流术在部分单位无法开展。上述情况下，常需要进行ERCP下胆囊引流。然而，单纯ERCP操作在胆囊管超选方面存在技术瓶颈，极大限制ERCP下胆囊引流的临床应用。有学者在临床上尝试了经口胆管镜辅助下胆囊引流术的可行性［21-25］，引流方式：包括双猪尾塑料支架 、全覆膜金属支架以及鼻胆引流管三种类型。直视下经口胆管镜操作可以准确定位胆囊管开口并通过调整胆管镜角度钮提高胆囊管超选成功率 。一项研究证实 ，对于单纯ERCP操作中胆囊管超选失败的患者，经口胆管镜辅助下胆囊管超选成功率可达84.6%［26］。此外，针对胆囊泥沙样结石，有报道经乳头支撑器胆管镜直视下超级微创引流技术是可行的。将来还需更多的RCT研究总结。
8.恶性胆管病变消融治疗:共识提出，针对于不适合外科手术治疗的恶性胆管病变，ERCP下消融治疗可以提高支架通畅时长并延长患者生存时间。目前，内镜下消融治疗方式有二种：（1）光动力治疗；（2）射频消融治疗。目前光动力治疗与传统ERCP射线下光动力治疗比较，经口胆管镜直视下可准确定位病变后进行精准治疗，提高了治疗效率和安全性，并在术后及时观察治疗效果同时判断有无出血及穿孔等并发症发生。在射频消融治疗方面，经口胆管镜可用于术前评估胆管病变及定位，可降低穿孔、出血等并发症，也可用于术后判断治疗效果。今后还需更多的临床研究总结。
9.胆管出血:共识提出，考虑到ERCP是医源性损伤、胆管恶性病变、胆管血管畸形等因素导致的胆管出血的常规诊疗方式，但因为间接影像的局限性，常规ERCP技术下诊断胆管出血的具体原因存在难度。目前，有报道经口胆管镜直视下可以准确诊断胆管血管畸形、巨细胞病毒感染及胆囊癌引起的出血病例。
10.胆管异物:对于移位的胆管支架等胆管异物,在常规 ERCP 技术无法取出时,可考虑采用经口胆管镜辅助下异物取出技术。胆管支架移位是胆管支架引流术后不良事件之一。对于常规 ERCP技术取出失败的胆管移位支架, 经口胆管镜辅助下异物取出技术可通过直视下活检钳/圈套器/网篮、直视下导丝超选支架联合专用支架回收器等方法成功取出支架、T管、支架回收器前端、胆囊切除术所用的组织夹异物等胆管异物［27-28］。此外，胆管异物还可以形成异物结石复合体，可采用碎石联合直视下网篮/圈套器取出治疗。但今后还需更多的临床病例总结积累。
（三）经口胰管镜
1.胰腺导管内乳头状粘液腺瘤（IPMN）:对于临床可疑 IPMN 并伴有主胰管扩张的患者,经口胰管镜检查有助于进一步明确诊断。胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)是一种常见的胰腺癌前病变，根据肿瘤部位和进展方式主要分为主胰管型IPMN (MD-IMPN)、分支胰管型IPMN (BD-IMPN）及混合型IPMN(MIX-IPMN) ［29］。部分IPMN可以发生恶变，因此对肿瘤类型的分类有助于确定治疗方案。根据欧洲指南意见，IPMN手术治疗的绝对适应证包括主胰管直径>10 mm、黄疸及>5 mm的增强壁结节［30］。目前，传统影像学方法在准确诊断IPMN并判断其是否发生恶变方面是存在局限性，用于诊断IPMN的影像学方法包括计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)和超声内镜(EUS)，影像学检查区分IPMN与其他胰腺囊性病变具有很大挑战，常规影像学检查区分主胰管型IPMN(MD-IPMN) 和分支胰管型IPMNs (BD-IMPN)也面临巨大困难［31］。与EUS相比，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)在识别胰腺囊性病变方面的敏感性和特异性较低。一项研究包括103例行胰腺肿瘤手术切除的IPMN患者，71例采用导管收集胰液，32例采用经口胰管镜收集胰液，结果表明经口胰管镜检查采集胰液的IPMN检测灵敏度远高于使用导管采集胰液（62.2% vs 38.2%）［32］。
经口胰管镜可直视下观察病变并靶向活检，为IPMN诊断提供新方法。共识意见中6项纳入141例可疑IPMN患者的观察性研究表明，经口胰管镜直视下活检/细胞学诊断 IPMN 或鉴别其良恶性的敏感度可达25%~100%，特异度可达87.5%~100%。最新一项系统评价和Meta分析经口胰管镜视觉诊断IPMN的敏感度、特异度和准确度分别为64%~100%、75%~100%和87.5%~100%［33］。共识将经口胰管镜下IPMN形态分为五型，分别为颗粒状黏膜(1型)、不伴血管像的鱼卵样隆起病变(2型)、伴血管像的鱼卵样隆起病变(3型) 、绒毛状隆起病变(4型)及植物型隆起病变(5型)；其中,大部分1型和2型病变为良性( 增生或腺瘤)，而3~5型病变则主要为恶性(原位癌或侵袭性癌)。共识意见还提出针对IPMN隆起样病变形态进行了4种分型，分别为无蒂型（Is）、亚蒂型（Isp）、绒毛型（Vil）及植物型（Veg），其中无蒂型与亚蒂型的总体生存期高于绒毛型与植物型。此外，经口胰管镜对IPMN的诊断价值还包括对手术方式及临床决策的影响力大。一项多中心研究显示，在接受外科手术治疗的患者中，经口胰管镜决定手术类型的比例可达42%，且该占比在伴胰管弥漫性扩张的患者中可提升至77%。另一项研究也证实，经口胰管镜可为85%的患者提供额外诊断信息，并影响其临床决策。
2.困难胰管结石:对于困难胰管结石,经口胰管镜直视下碎石术可以作为临床备选方案之一。胰管结石常继发于慢性胰腺炎，在酒精性慢性胰腺炎患者中，发生率高达90%。常规ERCP应用括约肌切开、球囊/网篮取石、机械碎石等方法可有效治疗较小的(≤5 mm)胰管结石 ,而对于较大的(>5 mm)或者多发胰管结石 ,实现完全结石清除存在技术挑战。经口胰管镜直视下碎石术(LL/EHL)为困难胰管结石提供了新的治疗选择。一项研究对比了ERCP伴或不伴经口胰管镜直视下碎石术的治疗效果 , 结果显示ERCP联合经口胰管镜直视下碎石术较常规ERCP取石显著提高技术成功率(98.8% vs 87.6%，P<0.001)［34］。且前者治疗组中结石更大、数量更多、嵌顿结石比例更高。
既往研究显示，经口胰管镜直视下碎石术治疗困难胰管结石的完全结石清除率为79%~100%。经口胰管镜直视下碎石术包括激光碎石术（LL）和液电碎石术（EHL）。经口胰管镜引导的液电或激光碎石术可以通过直接可视化和精确调节冲击波，从而减少出血、穿孔和管壁损伤等并发症，提高了疗效［35］。经口胰管镜直视下碎石术是治疗难治性胰管结石的一种安全有效的技术。经口胰管镜引导下EHL组与LL组比较，在结石完全清除率，单次碎石成功率上二者疗效相当，但EHL的平均操作时间较LL长。
胰管结石碎石治疗的目的在于缓解腹痛等临床症状，改善患者生活质量。研究显示，经口胰管镜直视下碎石术治疗胰管结石的临床缓解率可达72%～100%，其中EHL和LL在临床疼痛缓解率上无显著差异。此外，体外冲击波碎石（ESWL）是治疗困难结石的另一种方法。研究对比了ESWL和经口胰管镜直视下碎石术在治疗≥5 mm主胰管结石的疗效，结果显示两者在结石清除率和疼痛缓解率上相当，但经口胰管镜直视下碎石术需要治疗的次数更少，且总的治疗时间更短。
3.胰管支架移位:对于发生胰管支架内移位的患者,在常规ERCP技术无法取出时,可考虑采用经口胰管镜辅助下支架取出技术。内镜下胰管支架置入术可用于治疗胰管阻塞、胰腺假性囊肿、胰腺分裂等多种胰腺疾病［36］。而胰管支架内移位是其较为棘手的不良事件之一，发生率约为5%~6%［37］。由于胰管直径较小并且远端弯曲的存在，相较胆管而言，常规ERCP技术取出胰管内移位支架的难度更大。有学者对常规ERCP技术取出胰管支架失败的病例，尝试应用了经口胰管镜辅助下支架取出技术并证实其有可行性，具体包括直视下活检钳/圈套器/网篮取出，以及导丝超选支架联合专用支架回收器/圈套器/活检钳取出等方式。但今后还需更多的病例研究积累经验。
二、并发症
经口胆胰管镜直视下诊疗技术可发生的并发症包括胆管炎 、胰腺炎 、出血 、胆瘘、空气栓塞等， 其中以胆管炎最为常见。
在治疗困难胆管结石方面，研究显示，经口胆胰管镜并发症发生率总计为6.1%，其中胆管炎、胰腺炎、出血、穿孔，其并发症发生率分别为1.6%、1.0%、0、0；在亚组分析中，经口胆管镜直视下EHL和LL并发症发生率分别为7.4%和8.1%。在治疗胰管结石方面，研究显示，其并发症发生率总计14.9%，经口胰管镜直视下EHL和LL并发症发生率分别为11.2%和13.1%，在亚组分析结果显示术后胰腺炎、发热、腹痛、穿孔、出血发生率分别为7%、3.7%、4.7%、4.3%、3.4%。在经口胆管镜直视下IBS诊断方面，靶向活检的并发症发生率为7%，其中急性胆管炎最常见（1.8%）。
与常规ERCP技术比较，对于复杂胆管结石，经口胆管镜直视下碎石技术并不增加并发症发生率；但是在有胆管炎的情况下，ERCP联合经口胆胰管镜技术增加了并发症的发生率，可能与术中间歇性注水导致胆管内压力升高有关。术前预防性应用抗生素证实可有效降低经口胆管镜操作术后胆管炎。此外，术中使用灭菌水冲洗视野及二氧化碳气体充气被认为可降低空气栓塞发生率。
三、总结
中华医学会消化内镜学分会发布《中国经口胆胰管镜超级微创诊疗技术共识意见(2023年，北京》，是首篇根据我国国情和现有的国内经口胆胰管镜的发展撰写的专家共识，该共识意见为诸多胆胰系统疾病的临床诊治提供了新途径与新视角，并使得患者受益。但也要看到，部分推荐证据单一，今后应不断积累循证医学证据，充分权衡利弊，做出最有利于患者的临床决策。在超级微创理念的指引下，随着相关器械设备的研发与提升，相信经口胆胰管镜直视下诊疗技术将会不断发展与进步。
参考文献（略）
何朝晖，赵秋灵，周微薇，等.《中国经口胰胆管镜超级微创诊疗技术共识意见（2023年，北京）》解读［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志，2024，11（2）: 75-80.
