本文来源：中华急诊医学杂志, 2024,33(8) : 1063-1090.
心房颤动（atrial fibrillation，简称房颤）是人群发病率最高的一类心律失常。房颤不仅可引起心悸、胸闷不适等症状，影响生活质量，还可损害或恶化心功能，影响心排血量，导致或加重组织器官的灌注不足，引发脑卒中等血栓栓塞并发症，增加猝死风险。"急性房颤"是急诊最常见问题之一，包括两方面含义，其一是指阵发性房颤发作期、持续性或永久性房颤发生快速心室率和（或）症状明显加重期，或是伴有血流动力学不稳定的房颤；其二是指因各种急重症在急诊或住院期间发生的或首次发现的房颤，此类急性房颤可能代表了之前未被识别的房颤、或是在急性触发条件下新发的房颤。急性房颤与患者住院时间更长、病死率更高以及房颤复发率更高相关，处理是否及时恰当，直接关乎患者预后。中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会联合中华医学会急诊医学分会、国家老年医学中心等组织相关专家反复讨论，结合中国急诊临床实践，在充分遵循"中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）"的基础上，制定了具有中国特色的急性房颤急诊管理指南（国际指南与共识网站注册号：PREPARE-2024CN597）。
本指南采用ESC临床指南工作委员会的政策，标示了诊断与评估、药物和各种治疗方法的应用推荐类别与证据水平（http://www.escardio.org/guidelines），见表1。
1 临床流行病学简况
随着全球人口老龄化以及诸多慢性疾病患者生存率的提高，房颤发病率和患病率呈上升趋势。弗雷明汉心脏研究（FHS）数据显示，过去50年间，房颤患病率增加了3倍，预计到2050年，亚洲房颤患者将超过7 200万人。房颤发病率随年龄增长而增加，且男性比女性更容易患房颤。近期一项基于中国社区的多中心前瞻性队列研究报告了中国社区60岁以上人群的房颤发病率，在18 738名受试者中，351名（1.87%）在四年的随访期间新发房颤；在67 704人年的观察期内，房颤的总发病率为5.2/1 000人年。2020-2021年，另一项中国22个省、自治区、直辖市114 039名居民的分层多阶段抽样研究发现，≥18岁居民的房颤患病率为1.6%，其中80岁及以上者患病率为5.9%。
房颤发病率的增加一方面导致了因房颤相关的急诊和住院人数持续增多，2007年至2014年间，美国急诊因房颤就诊人数增加30.7%，房颤年住院量增加16%，住院率达到了43.7次/100人年，住院房颤患者的年医疗费用增加37%；另一方面，各种急危重症住院期间的急性房颤也不断增多，如在ICU患者中，急性房颤发病率5%~11%；严重脓毒症患者的急性房颤发病率为6%~22%，而在脓毒症休克患者达23%~44%；35%的急性心力衰竭（acute heart failure, AHF）患者发生急性房颤；非心脏手术患者急性房颤的发生率为3%~16%。过去20年，房颤病死率几乎呈线性增长，据估计，2017年全球因房颤直接相关死亡人数为28.7万。
2 诊断与临床评估
2.1 诊断
2.1.1 症状与体征
心悸是房颤的主要症状，其他常见症状有胸闷、头晕、乏力、运动耐量下降等，部分患者可能表现血栓栓塞或心力衰竭（heart failure, HF）等并发症的症状，部分老年患者少有或无明显症状（可能与其心室率控制较好、或是合并房室结疾病有关）。体格检查可发现三个"不一致"征象：心律绝对不整、第一心音强弱不等、脉搏短绌（脉率<心率）。
2.1.2 心电图（ECG）
是诊断与监测房颤的主要手段，常规心电图记录或动态心电图（含心电监测）描记（≥30 s）显示，窦性P波消失，代之以频率350～600次/min的颤动波（f波），RR间期绝对不等。
推荐意见：心电图是诊断、监测房颤的主要工具（推荐级别Ⅰ，证据级别C）。
2.1.3 临床分型
根据房颤发作特点、持续时间以及选择治疗策略分为三种类型。
阵发性房颤（paroxysmal AF）：指持续时间<7 d的房颤，常≤48 h，可自行终止或干预后终止。其中，因各种急重症在急诊与住院期间首次发现的房颤，而不清楚既往发作情况或其持续时间，属于新发（new-onset）房颤或首次诊断（first diagnosed）的房颤。
持续性房颤（persistent AF）：指持续时间≥7 d的房颤，需药物或电转复终止发作。其中，长程持续性房颤（long-standing persistent AF）是指房颤持续时间可≥1年，还可采取节律控制措施。
永久性房颤（permanent AF）：不适合转复窦性节律（简称复律）、复律失败或复律后24 h内再次复发的房颤，患者和医生共同决定不再进一步尝试恢复/维持窦性心律。"永久性"房颤部分反映了患者和医生的治疗态度，而并非完全是房颤自身的病理生理属性。如果采用节律控制策略，则重新归类为"长程持续性房颤"。
2.2 临床评估
2.2.1. 初始血流动力学评估
急性房颤患者应首先评估其血流动力学与呼吸、意识等器官功能状态，必要时给予循环与呼吸支持治疗等，维护重要器官功能。
血流动力学不稳定是指组织器官低灌注或伴有低血压，若不及时处理就可能造成休克或心脏骤停等，临床表现如下特点：①收缩压<90 mmHg或原有血压基础上降低30%以上（尤其是老年高血压患者平时血压控制不良时），并有低灌注表现，如意识改变（烦躁不安、反应迟钝或淡漠、晕厥）、皮肤湿冷、尿量减少[<0.5 mL/(kg·h)]；②急性肺水肿；③急性心肌缺血或心肌损伤（静息时持续性胸痛和/或呼吸困难，并有急性缺血或损伤的心电图表现、或心肌损伤生物学标记物升高）。
此外，应特别注意预激综合征伴发房颤是最危险的心律失常之一，由于高频的房颤波经旁道下传，产生快速的心室率，不仅可产生严重的血流动力学影响，也有异化为心室颤动（室颤）的高风险，要及时识别。预激综合征伴发房颤的主要心电图特征：QRS波群宽大畸形（少数正常、部分介于宽大与正常之间），前有预激波；心室率快速而不规则，多>200次/min；可见f波（R-R间隔长者较明显）。
2.2.2. 综合评估
在纠正与稳定血流动力学状态的同时，全面病史询问、重点体格检查、以及除上述心电图与心电监测外必要的辅助检查有助于评估急性房颤患者的整体状况，如房颤相关的病因或诱因、血栓栓塞风险、症状严重程度等。
推荐意见：急性房颤应首先重点评估患者的血流动力学与器官功能状态，必要时给予相应支持治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别C）。
（1）病因或诱因评估：综合评估患者的基础疾病、识别和及时治疗潜在诱因（或促发因素）非常重要，是急性房颤急诊管理的主要任务。房颤发病机制复杂，多方面因素均可增加房颤易感性，促进房颤的发生与发展。
推荐意见：识别与评估急性房颤的病因或诱因是管理房颤的重要内容（推荐级别Ⅰ，证据级别C）。
急性房颤的常见病因和诱因见表2。
病史询问：询问房颤发作开始的时间、持续时间、加重因素，特别是了解既往可能的心电图记录以及曾得到的医疗干预等。询问房颤相关症状，了解症状严重程度及其对患者生活质量的影响。如表现有黑矇、晕厥，需警惕可能存在≥3 s的心室停搏、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、急性栓塞并发症等。询问患者基础病症，有无高血压、糖尿病、冠心病、心脏瓣膜病、HF，有无脑卒中、甲状腺功能亢进症、肾功能不全、出血史等。
体格检查：除上述"三个不一致"征象外，心脏瓣膜区病理性杂音常提示心脏瓣膜病、心肌病等；双肺湿啰音伴或不伴哮鸣音常提示肺淤血/水肿；颈静脉充盈或怒张、低垂部位（双下肢）水肿、肝淤血（肿大伴压痛）、肝-颈静脉回流征阳性常提示体循环淤血；甲状腺肿大需注意甲状腺功能亢进症；偏瘫、偏身感觉障碍常提示脑卒中。
辅助检查：
①心血管生物标记物：心肌肌钙蛋白I/T（cTn I/ T）是心肌损伤标记物，其升高除对急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）的诊断有明确意义外，对非急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）伴或不伴有HF的房颤患者的病死率和再住院率均有预测价值。血浆B型利钠肽（B-type natriuretic peptides，BNP）或N末端-B型利钠肽前体（NT-proBNP）是临床诊断HF的良好生物标记物，疑似HF的房颤患者均应进行检测。血浆利钠肽水平有助于HF严重程度和预后的评估，BNP或NT-proBNP显著增高，其短期与长期死亡风险均较高。应当注意，房颤患者应用NT-proBNP评价HF的截断（cut off）值应参考年龄因素以及肾功能不全的影响。
②凝血功能：对于急性房颤患者的缺血与出血风险评估是必要的，也是指导抗凝治疗的基本指标，需常规动态检测。D-二聚体对疑似肺血栓栓塞（低风险）的阴性排除价值较高。
③动脉血气分析、乳酸与血电解质：动脉血气分析对于呼吸衰竭诊断和分型有重要价值，并提供酸碱平衡失调等关键信息，是判断急诊房颤患者病情严重程度、指导治疗的必要检查之一。高乳酸血症多提示组织缺氧，且在器官功能障碍早期即可出现，并与急重症的严重程度和不良预后密切相关，也可作为反映组织低灌注的替代指标。
电解质紊乱尤其是低钾或高钙血症，既是急性房颤发生的诱因，也是房颤治疗药物选择的参考（此时当谨慎使用洋地黄类药物）。
④甲状腺功能：甲状腺功能亢进症是房颤的常见原因，应常规检测甲状腺功能。
⑤影像学检查：超声心动图或必要时经食道超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）可准确评价心脏形态、结构、运动与功能，并对心房或心室内血栓、以及心包疾病有诊断或提示意义，有益于指导房颤患者的治疗决策和预后评估，对于合并AHF或心脏功能不明的急性房颤患者，应当早期（入院24～48 h内）检查。
胸部X线能为HF、肺炎、气胸、胸腔积液、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoanry disease, COPD）等疾病的诊断与鉴别诊断提供依据。若患者病情与检查条件许可，可尽早行肺部CT扫描，以全面了解心肺影像学改变。若高度疑似肺血栓栓塞，可行肺动脉CT造影。
疑似脑卒中者，尽早行脑CT扫描，患者条件允许，可行核磁共振（MRI）检查，有助明确诊断。
⑥其他：部分实验室检查有助于综合评估患者病情与预后，如全血细胞计数、血尿素氮、血肌酐、肝功能、血糖等。怀疑合并急性细菌感染的患者应完善降钙素原检测。此外，还应注意老年房颤常伴随的几个心电现象，如窦房结功能受损、房室传导阻滞等。
（2）症状严重程度评估：房颤症状的严重程度也是选择临床治疗决策、评价治疗效果的重要依据之一，且与患者预后有关。
目前对房颤症状严重程度的分级，欧洲心律学会（EHRA）推荐EHRA症状评分（见表3）。根据房颤症状对患者日常生活状态影响的程度，EHRA症状评分将房颤严重程度分为4级，其中2级又分为2a和2b级。相较于症状较轻患者（1~2级），EHRA症状评分与症状较严重患者（3~4级）的不良预后更具相关性。应注意，此评分未考虑患者因素，即使无症状性房颤也会造成卒中、死亡等严重后果。
推荐意见：房颤相关症状的EHRA分级是选择治疗策略、评价治疗效果的重要依据（推荐级别Ⅰ，证据级别C）。
2.2.3 血栓栓塞和出血风险评估
（1）血栓栓塞风险评估：无论何种类型房颤都会明显增加血栓栓塞风险。基于瓣膜性房颤（中到重度二尖瓣狭窄、人工机械瓣植入）患者发生栓塞风险很高，各指南均建议抗凝治疗，目前血栓栓塞风险的评估均针对非瓣膜性房颤（non valvular atrial fibrillation，NVAF）患者。
房颤增加栓塞/卒中风险的危险因素很多，有不可干预的因素和可干预的因素，此外，还包括一些影像学因素以及血液生物标记物或尿的异常（表4）。对可干预因素进行有效管理是急性房颤整体管理的重要组成部分。
CHA2DS2-VASc评分用于NVAF的卒中风险评估，得到众多研究的验证和指南推荐。CHA2DS2-VASc评分最高9分（表5），其对较低危的患者具有较好的预测价值，房颤患者的生存曲线与CHA2DS2-VASc评分相关性更强。近年来的研究显示，亚洲房颤患者卒中风险增加的年龄阈值更低，年龄超过50岁的房颤患者的卒中风险即出现增加趋势，年龄>55岁的房颤患者服用口服抗凝药（oral anticoagulants，OAC）可显著获益。据此，推荐采用修正的CHA2DS2-VASc-60评分（表5），即60~64岁计1分，≥65岁计2分。男性CHA2DS2-VASc≥2分或女性≥3分血栓发生风险较高，抗凝治疗获益明显。
相较于CHA2DS2-VASc评分只纳入临床指标，ABC卒中风险评分纳入生物标记物cTn I / T、利钠肽，同时包括既往病史、年龄等临床信息，其中年龄作为连续性变量，而不是简单划分为低中高风险。ABC风险评分可将部分CHA2DS2-VASc评分较低（≤1分）的患者进行有效分层，其预测NVAF患者1年和3年脑卒中发生风险的鉴别和校准能力在RE-LY研究和ENGAGE AF-TIMI 48研究得到了验证。一项纳入61个临床研究的系统评价发现，CHA2DS2-VASc和ABC评分具有最好的证据证实其可预测血栓栓塞事件（中等强度证据）。
房颤患者血栓栓塞风险是动态变化的，不少低危房颤患者在阵发房颤发生后1年会出现1个以上非性别的CHA2DS2-VASc危险因素，且随年龄增长风险逐渐增加。因此，对于房颤患者应定期临床随访并动态评估血栓栓塞风险。
（2）出血风险评估：当房颤患者开始抗凝治疗时，就要评估出血风险。抗凝药物出血的危险因素包括不可干预因素、部分可干预因素和可干预因素（表6）。
HAS-BLED评分最高分为9分，评分≥3分提示出血风险高，≤2分为低出血风险者（见表7）。HAS-BLED评分指标少，易获得，且预测效能好而得到一些指南推荐，但评分中的INR（international normalized rate，国际标准化比值）值不适用于正在服用非维生素K拮抗剂抗凝药（non-vitamin k antagonist oral anticoagulants, NOAC，也称直接口服抗凝药[direct oral anticoagulants, DOAC]）的患者。
此外，评估房颤患者出血风险的工具还有HEMORR2HAGES评分、ORBIT评分、ATRIA评分等，在不同的研究中分别显示出各自较好的预测效能，临床应用可互为补充。国内一项由12个中心开展的前瞻性队列研究，纳入2015年2月至2017年12月随访数据完整、接受达比加群治疗的942例NVAF患者，随访6个月，比较HAS-BLED、HEMORR2HAGES、ATRIA及ORBIT四种评分系统对患者出血风险的预测价值，结果显示HAS-BLED评分对出血风险的预测价值较高。
（3）血栓栓塞和出血风险之间的平衡：房颤患者缺血/卒中与出血风险具有许多相同的危险因素（如高龄），出血风险高的患者常常缺血风险也高，这些患者接受抗凝治疗临床获益很大，仅出血风险评分高不能作为抗凝治疗的禁忌证，有抗凝治疗指征的患者仍应接受抗凝治疗。出血风险评估的目的之一在于发现和纠正患者出血风险的可逆因素，如控制高血压，减少与非甾体抗炎药、抗血小板药物的联用，戒酒等，对于具有不可逆因素的高出血风险患者包括需要接受抗血小板药物治疗患者（如接受经皮冠状动脉介入治疗患者），应进行定期随访和再评估出血风险，适当缩短随访周期。对于因出血而停用抗凝药物的患者，在出血终止和纠正出血病因后，评估抗凝药物重启的可能性和时机。
推荐意见：非瓣膜性房颤的血栓栓塞风险评估首选CHA2DS2-VASc-60评分（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；房颤患者启动抗凝治疗时，需要评估出血风险（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；HAS-BLED评分对出血风险的预测价值较好（推荐级别Ⅱa，证据级别B）；房颤患者的血栓栓塞与抗凝出血风险具有许多相同的危险因素，平衡二者间的获益/风险比十分重要（推荐级别Ⅰ，证据级别C）。
3 急诊治疗
急性房颤的治疗首先在于维持血流动力学稳定。伴血流动力学不稳定的房颤，选择紧急直流电复律，也可酌情先静脉应用具有控制心室率作用的抗心律失常药物减慢心室率，同时积极处理可逆性诱因如低血容量等，期待在较短时间内血流动力学有所好转，若疗效不好，行紧急电复律。预激综合征合并房颤快心室率（多数血流动力学不稳定）宜直接电复律，以防异化为室颤。
对于血流动力学稳定的急性房颤，急诊管理主要包括三方面：（1）及早查明急性房颤可能的病因或诱因并积极处理；（2）控制心室率或复律（节律控制）以减轻房颤相关的症状及改善心排血量；（3）抗凝与防治卒中等血栓栓塞风险。
病情相对稳定后，遵循ABC路径综合管理（图1）。（围手术期急性房颤不在本文中叙述）。
▲图1 急性房颤急诊管理流程
3.1 心室率控制
不管房颤类型如何，心室率控制都是急性房颤治疗的基本部分。心室率控制可稳定血流动力学状态，减轻或缓解症状，使部分患者的心功能得到改善。药物控制心室率的成功率约80%。
新发作的房颤有着较高的自行复律的可能，等待观察以及延迟复律（延迟至24~48 h）的策略安全且在维持窦性心律的有效性上不劣于早期复律。因此，AF发作时间<24 h、无HF或显著结构性心脏病、低卒中风险的患者可考虑在积极治疗急性病（诱）因的同时，仅控制心室率以改善病情，等待房颤自行复律。房颤发作时间<48 h且不合并高危卒中风险（如机械性瓣膜、风湿性心瓣膜病、近期卒中或短暂性脑缺血发作），充分的心室率控制是初始治疗。
针对持续性房颤治疗策略的选择，AFFIRM研究和RACE研究结果证实了心室率控制在预防心血管原因病死率方面不劣于节律控制，其中AFFIRM研究中节律控制组表现出全因死亡风险的统计学倾向性增加，尤其是在65岁及以上的个体中这种风险增高更为显著（且具有统计学意义）。一项荟萃分析结果表明，房颤患者全因病死率在心室率控制和节律控制之间没有显著差异；另一项荟萃分析表明，与节律控制策略相比，心室率控制在卒中相关病死率和一般病死率方面也没有显著差异。EORP-AF研究结果也表明，老年房颤患者常合并严重的并发症，其心室率控制往往是首选的治疗策略。
推荐意见：不论何种类型房颤，心室率控制是急性房颤治疗中稳定血流动力学状态与改善症状的基础（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；房颤伴快速心室率且症状明显的患者，首选静脉给药控制心室率（推荐级别Ⅰ，证据级别B）；LVEF≥40%的急性房颤，β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米）作为控制心室率的首选药物（推荐级别Ⅰ，证据级别B）；LVEF<40%的急性房颤，可使用洋地黄类药控制心室率（推荐级别Ⅰ，证据级别B）；单一药物治疗无法达到心室率控制目标时，可联合药物治疗（推荐级别Ⅱa，证据级别B）；除非特定临床情况，宽松的心率控制可作为急性房颤相对稳定后心室率控制的目标（推荐级别Ⅱa，证据级别B）；注：LVEF：左心室射血分数。
3.1.1 心室率控制的目标
急性房颤的心室率控制应以患者的血流动力学稳定和病情改善为目标，其后，心室率控制的最佳目标需要全面评估房颤的类型、年龄、症状、基础疾病及心功能等，可选择严格心室率控制（静息心率<80次/min）或宽松心室率控制（静息心率<110次/min）。理论上，心室率较慢时由于心室充盈时间延长可获得更稳定的血流动力学状态，罹患心动过速相关心肌病的风险减少，然而，在某些情况下，通常需要较高的心率来维持身体活动的生理需求并防止HF的发展。此外，严格的心室率控制往往需要更大剂量的相关负性频率的药物应用，在急性房颤状态下较大剂量的负性频率的药物可能会带来负性肌力和低血压的影响。RACE研究将接受心率控制的研究对象按照静息心率<80次/min和≥80次/min分为两组，前者发生心血管事件、HF、血管栓塞、出血、安装起搏器和药物严重副反应等终点事件比例为23%，后者为17%，结果表明，预测患者发生主要终点事件的独立因素不是心率快慢，而是是否患有冠心病、有无中断抗凝药物治疗等。RACE-Ⅱ研究也得出类似结论，在随访期限2~3年内，宽松心率控制组的患者有12.9%发生主要心血管事件，包括因HF而住院、脑卒中、血栓栓塞、严重出血和威胁生命的心律失常等，而严格心室率控制组的心血管事件发生率为14.9%，从危害比和危险度上看，宽松心室率控制组并不劣于严格心室率控制组。需要注意的是，RACE-Ⅱ研究排除了部分快速房颤合并HF患者和伴有心动过速性心肌病的患者，而正是这些患者接受严格心室率控制治疗的受益会更多。因此，除一些特定情况需采用严格心室率控制方案外，急性房颤宽松的心室率控制是可以接受的。
3.1.2 控制心室率的药物
急性房颤伴快速心室率且症状明显的患者，应首选静脉给药控制心室率，待心率相对稳定、症状改善后改为口服。控制房颤心室率的药物主要有β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（nondihydropyridine calcium-channel blockers，NDCC）、洋地黄类、胺碘酮等，其中血流动力学稳定的房颤患者首先考虑使用β-受体阻滞剂或NDCC。洋地黄类药物（去乙酰毛花苷、地高辛）在合并HF等特定情况方面仍能发挥较好的作用，对于左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<40%的急性房颤患者，可先使用洋地黄类来控制心室率。左心功能明显降低的急性房颤患者，也可考虑静脉使用胺碘酮控制心室率（表8）。
有研究表明，在房颤伴射血分数降低的心衰（heart faliure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者中，β-受体阻滞剂可能并不能改善患者的预后，但考虑其改善心室重构的作用，仍可作为不伴有急性肺淤血/水肿的房颤心室率控制的一线用药。艾司洛尔、兰地洛尔都是速效、短效、高选择性的β1-受体阻滞剂，停药后应及时加用口服药物。
洋地黄类药物主要通过延缓房室结传导来降低房颤的心室率，一般不推荐用于交感神经活性增高所致的房颤心室率增快（如甲状腺功能亢进症）。当β-受体阻滞剂及NDCC无法达到理想心室率时，可考虑加入洋地黄治疗。地高辛在房颤稳定期心率控制中的作用存在争议。一项房颤患者使用地高辛的荟萃分析表明，地高辛与患者的病死率增加相关，Apixaban试验的事后非随机地高辛亚组分析显示，血清地高辛浓度≥1.2 ng/mL与患者病死率增加有关。而2020年对永久性老年房颤患者进行的一项随机对照研究报告，小剂量地高辛在12个月后有较好的预后和较低的NT-proBNP。
对于左心功能明显降低的急性房颤患者，可考虑静脉使用胺碘酮来紧急控制心室率。当其他控制心率药物包括联合治疗仍不能达到目标心率时，胺碘酮也可作为备选药物。
房颤心室率控制药物的选择需综合评估患者的血流动力学状态、临床症状、是否伴有并发症、以及药物的毒副作用等。必要时可多种药物联合使用以达到心室率控制目标（图2），应注意动态监测患者心率以防止心动过缓。
HFpEF:射血分数保留的心力衰竭；HFrEF:射血分数降低的心力衰竭；COPD:慢性阻塞性肺疾病；NDCC:非二氢吡啶类钙通道阻滞剂
▲图2 AF心室率控制药物的选择
3.2 节律控制
节律控制是指尝试心脏转复并维持窦性心律，可采用电复律、抗心律失常药物（antiarrhythmic drugs, AAD）、导管消融、外科手术等方法，也可联合应用。
3.2.1 血流动力学不稳定的房颤
血流动力学不稳定的急性房颤患者一般需紧急电复律。
预激综合征伴发快心室率房颤，大多数血流动力学不稳定，急诊首选直接电复律；即使部分血流动力学尚稳定者，也应静脉注射伊布利特复律作为电复律的一种替代方式，以防异化为室颤。
房颤本身引起血流动力学不稳定是较少见的，多是由于其他潜在原因的影响或多种病理状态相互作用所导致。恢复血流动力学稳定和维护重要器官功能是房颤急诊处理的首要任务之一，但不是过分强调紧急心脏复律，以防潜在的卒中风险，尤其是对于房颤发作>48 h且未接受充分抗凝、以及具有更高血栓栓塞风险的房颤患者。因此，快速且详细地调查急性房颤发作的特点和可能导致血流动力学不稳定的潜在因素、并积极治疗可逆性病因或诱因是十分必要的，如对于ST段抬高型AMI伴发房颤患者，应立即开通血管，兼具围手术期控制心室率；低血容量伴低血压的急性房颤，宜快速液体复苏而非复律或是严格控制心室率，以防在纠正基本病理生理状态之前人为干预了机体的自身代偿机制。若一时不能明确引起血流动力学不稳定的潜在病因及诱因，应紧急心脏复律，优先选择同步直流电复律，特别是对于房颤发作持续时间可能更长的患者。
血流动力学不稳定、发作时间<48 h的急性房颤，可直接电复律；对于房颤发作时间≥48 h或未知，且未充分抗凝至少3周的，在努力控制心室率试图改善血流动力学的同时，应行经TEE排除心房血栓后复律，若情况紧急或TEE不易实现，可立即给予肝素或低分子肝素后行电复律。除了房颤发作时间<24 h的低危卒中患者外（CHA2DS2 -VASc-60评分男性0分，女性1分），电复律后均应抗凝4周，然后根据CHA2DS2-VASc-60风险评估决定是否长期口服抗凝药物。
电复律的总体成功率为90%以上。电复律导致的不良事件如心动过缓、AHF、皮肤灼伤是罕见的，高龄（≥85岁）、合并冠心病、使用咪达唑仑以及芬太尼可能与严重不良事件相关。电复律过程中应监测血压及血氧饱和度等，并做好防治复律后心动过缓等不良事件的全面准备。推荐150 J～200 J双相波作为初始电击能量，避免在低能量转复无效后重复相同能量再次电击。电复律的相对禁忌证为洋地黄中毒和严重低钾血症。
推荐意见：未知潜在原因的、血流动力学不稳定的房颤，宜紧急同步电复律（推荐级别Ⅰ，证据级别B）；预激综合征合并快速心室率的房颤，宜直接电复律（推荐级别Ⅰ，证据级别B）；对于可逆的或明确的继发病（诱）因导致的急性房颤，应针对原发疾病或诱因治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别C）；对在紧急复律前或复律后需全面评估血栓栓塞风险，决定抗凝治疗策略（推荐级别Ⅰ，证据级别C）。
3.2.2 血流动力学稳定的房颤
虽然AFFIRM研究和RACE研究结果曾给我们带来了关于持续性房颤治疗理念的转变，但也应该注意到，同期即有研究对其结果提出质疑。节律控制在改善症状的同时，可以改善预后。一项队列研究纳入955例房颤患者，随访12个月，结果提示，采用节律控制措施的房颤进展的速率明显慢于心室率控制。新近的EAST-AFNET4研究显示，房颤患者早期进行节律控制（抗心律失常药物或导管消融）可降低心血管不良事件（心血管死亡、卒中、HF恶化或ACS）的发生，其绝对风险降低了1.1%/年；进一步分析的结果表明，接受早期节律控制的无症状组的主要终点事件，与总体人群和有症状组几乎相同，提示对无症状房颤患者早期、系统地节律控制可获得与症状性房颤相同的临床获益。RAFT-AF随机试验旨在研究HF合并高负荷房颤患者，节律控制（导管消融）对比心室率控制在降低全因病死率和HF事件上的优劣，结果表明，虽然二者在死亡或HF的发生率差异无统计学意义，但节律控制组在改善左室功能、生活质量和降低NT-proBNP等次要终点方面更优；即使未能完全消除房颤，减轻房颤负荷也可以显著地改善患者的生活质量和HF等事件发生的风险。越来越多的研究证据支持对于诊断房颤早期（1年内）合并心血管危险因素的患者（不论有无症状）或房颤合并HF的患者，应积极采取早期节律控制策略，可有效减少心房重构，预防高危人群的房颤相关死亡、HF、卒中，且在延缓房颤进展、减少房颤相关症状方面具有重要的潜在作用。
血流动力学稳定的急性房颤的节律控制应根据房颤持续时间、临床症状以及接受抗凝状况而定（图3）。
▲图3 血流动力学稳定急性房颤复律流程
房颤发作时间<48 h且不合并高危卒中风险，在初始充分的心室率控制基础上，亦可选择节律控制，但应评估不充分抗凝所带来的血栓栓塞风险。房颤发作时间≥48 h，如果充分抗凝至少3周，节律控制是可行的，或复律前行TEE排除心房血栓，节律控制策略亦可以选择，复律后抗凝4周，否则应采取心室率控制，并启动口服抗凝治疗，3周后再酌情复律。
对于近期发作的、心室率控制效果不好、年轻患者、合并心动过速性心肌病、急性疾病诱发的、合并症较少的急性房颤优先选择早期节律控制策略。
电复律终止房颤迅速且成功率高于药物复律。在易于获得镇静的条件下，电复律是急诊恢复窦性心律的首选初始手段。若条件有限，也可选择药物复律后再酌情行电复律（如果有必要）。
电复律前使用抗心律失常药物（AAD）可以提高转复成功率，如胺碘酮、伊布利特、维纳卡兰。RAFF-2研究比较了急诊房颤电复律前使用AAD与单纯电复律之间转复的差异性，结果显示，药物-电复律组96%患者转复，单纯电复律组转复率为92%，药物复律组仅为52%，所有患者在随访过程中无严重不良事件。电复律前使用AAD和单纯电复律对于急诊房颤患者恢复窦性心律均安全、有效且快速。
药物复律仅适用于在考虑血栓-栓塞风险后、血流动力学稳定的急性房颤患者。选择有转复作用的AAD应综合患者的病理与临床特征，并兼顾医生的意愿。房颤复律药物见表9。AAD最常见的不良反应之一是心动过缓。在AFFIRM试验中，节律控制组因无脉电活动或心动过缓而导致的心脏骤停更多见，即使在EAST-AFNET 4中，早期节律控制治疗与心动过缓或晕厥发生率数值上的增加是相关的（虽然统计学上无显著性意义）。韩国新近的一项基于国民健康保险服务系统数据的研究报告，新诊断的房颤患者使用AAD进行早期节律控制治疗与增加植入起搏器或晕厥风险（分别为5倍和2倍）有关，且这种关联在各亚组中保持一致，研究也提示，需要进一步通过随机研究比较导管消融与AAD管理的房颤患者中与心动过缓相关的不良事件的风险。
3.2.3 导管消融与房室结消融+永久起搏器植入
急性房颤稳定后，应联合心内科综合评估房颤的相关危险因素、心室率或节律控制以及抗凝策略等，并进一步考虑导管消融及房室结消融结合起搏治疗等。
研究显示，在维持窦性心律、改善症状与生活质量以及降低再住院率等方面，房颤导管消融是一项安全且优于AAD的方法。ACC 2023房颤指南将导管消融作为特定人群的一线治疗。
当药物及房颤消融治疗失败时，房室结消融联合永久起搏器植入成为了一种有效控制心室率的选择。这个治疗程序相对简单、合并症发生率低、长期死亡风险低，可以改善部分患者的LVEF。
推荐意见：合并心血管危险因素的早期房颤、或合并HF的房颤，应实施早期节律控制以改善预后（推荐级别Ⅰ，证据级别B）；血流动力学稳定的急性房颤的复律可采用同步电复律和药物复律（推荐级别Ⅰ，证据级别B）；电复律前可考虑使用胺碘酮、伊布利特或维纳卡兰，以提高成功率（推荐级别Ⅱa，证据级别B）；
3.3 抗凝治疗
房颤尤其老年患者有更高的卒中、出血和死亡风险，≥75岁房颤患者5年卒中发生率6.9%~8.9%，病死率随年龄增加而增高。国内一项研究证实，目前对于房颤的口服抗凝药治疗是不充分的，应予重视。
所有急性房颤患者应用CHA2DS2-VASc-60评分评估血栓栓塞风险高、或拟复律的患者均应接受抗凝药物治疗（绝对禁忌证除外，如严重活动性出血、血小板<50×109/L、新近颅内出血等）。房颤复律前、后经过口服抗凝药充分抗凝，可明显降低脑卒中和血栓栓塞事件的发生。
新诊断房颤但未抗凝治疗或未接受标准剂量抗凝治疗的患者，若无禁忌证，可先给予肝素或低分子肝素抗凝，直至经过充分评估且已经开始口服抗凝药治疗。老年患者因为出血风险，优先选择低分子肝素，但应注意其肾功能下降，需要根据肌酐清除率（creatinine clearance rate, CrCl）调整剂量或调整用药间隔。
除非紧急抢救，房颤持续时间不明或≥48 h，在复律前应充分抗凝治疗3周即INR处于治疗范围，或根据情况使用负荷量抗凝药物后转复。经TEE检查证实左心房和左心耳无血栓者，可在充分抗凝下尽早复律。复律后，至少抗凝治疗4周。
卒中的危险因素是动态变化的，房颤发作时间<48 h患者的血栓栓塞风险也并不一定是低的，房颤发作时间>12 h被认为是血栓栓塞事件的独立预测因素。研究表明，房颤复律后血栓栓塞的风险随CHA2DS2-VASc评分的升高而增加，尤其对于CHA2DS2-VASc评分≥2分、且未接受正规抗凝治疗的患者，CHA2DS2-VASc评分0~1分者复律后血栓栓塞风险较低。对于房颤持续时间<12 h且不合并近期卒中/一过性缺血发作（transient ischemic attack, TIA）病史者、或房颤持续时间12~48 h且栓塞低危（CHA2DS2-VASc-60评分男性≤1分或女性≤2分）者，可不进行TEE检查直接复律并启动口服抗凝药治疗。
抗凝药物包括肝素或低分子量肝素、维生素K拮抗剂（华法林）、NOAC等。
肝素或低分子量肝素易于管理，作用直接、快速，推荐用于急性房颤抗凝治疗。
华法林通过抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化而起作用，其最大疗效大多需要连续用药4~5天后才能达到（因此，急诊复律后不宜首选华法林），停药5~7天后抗凝效果才完全消失。服用华法林时，起始量从1.5~3 mg开始，INR目标范围一般在2.0~3.0之间（>65岁NVAF患者也可考虑在1.5~2.0之间），INR处于治疗目标范围内的时间（TTR）应>70%。一般3~5 d监测一次INR，INR稳定后，可延长监测间隔至4周。国内的一项研究发现，仅有25%的患者TTR达标，年龄大于70岁是TTR不达标的主要影响因素之一；老年人合并的冠心病、糖尿病等也是导致INR波动幅度大的危险因素，既容易出现抗凝不足又或导致出血风险增加。华法林临床管理有一定困难，如治疗窗窄、剂量调整与监测问题，容易受到多种药物、食物、遗传因素的影响等。因此，非正在服用华法林抗凝的急性房颤患者不推荐首选华法林抗凝。
近年来，NOAC正逐渐取代华法林而成为房颤抗凝治疗的首选。RE-LY（达比加群）、ROCKET-AF（利伐沙班）、ARISTOTLE（阿哌沙班）及ENGAGE AF-TIMI 48（艾多沙班）等一系列国际多中心随机对照研究证实，NOAC对NVAF患者的抗栓疗效不劣于或优于华法林，出血风险与栓塞事件明显减少，安全性更好，临床净获益显著。对这4项研究进行荟萃分析，标准剂量NOAC（达比加群150 mg 2次/d，利伐沙班20 mg 1次/d，阿哌沙班5 mg 2次/d，艾多沙班60 mg 1次/d）与华法林相比，可以显著减少卒中、体循环血栓栓塞及颅内出血的风险，并降低全因病死率；低剂量的NOAC（如达比加群110 mg 2次/d，艾多沙班30mg 1次/d）预防卒中及体循环血栓栓塞的有效性与华法林相似，但大出血、出血性卒中及颅内出血的发生率明显减少，即标准剂量NOAC比华法林更安全有效；低剂量的NOAC与华法林的有效性一致，安全性更优，出血风险更低。上述NOAC药物上市后的真实世界研究结果，与前期研究结果保持一致，并且还减少了房颤相关急性缺血性卒中患者主要心血管事件（包括复发性卒中、心肌梗死和全因死亡）的发生。NOAC仅作用于凝血瀑布中的单个靶点，抗凝效果确切，具有起效快、半衰期短、量效关系良好、药物间相互作用少、无需监测抗凝强度、有特异性拮抗药物等优点，临床应用与管理相对简单，目前已广泛用于NVAF以及没有严重肾功能衰竭患者的血栓栓塞预防。
亚洲人群中，与华法林比较，NOAC降低大出血风险尤其是颅内出血的效果更加明显。ELDERCARE-AF试验中，不适合华法林治疗的老年房颤患者改为NOAC治疗，使用低剂量艾多沙班15 mg，每天1次，卒中的绝对风险降低4.4%（P<0.001），而大出血绝对风险的增加（1.5%）未达统计学意义。
在开始NOAC治疗前，应对患者的卒中与出血风险、肝肾功能等临床状况进行评估，75岁以上、CrCl<60 mL/min或出血并发症的患者，应缩短随访间期，严重慢性肾病（CrCl 15~30 mL/min）患者，可减量应用。研究和荟萃分析发现，对≥75岁老年人，NOAC和常规治疗（华法林，低分子肝素，或低分子肝素后华法林）在大出血风险和具有临床意义的出血风险方面没有差别，但在预防卒中和全身性栓塞事件方面明显优于常规治疗，此外，老年患者在肾功能受损、服药种类多、低体重等方面的风险更高，NOAC也显现相对优势。药物选择与剂量应综合考虑患者肾功能、依从性、跌倒风险、药物相互影响、营养状态、消化道出血、认知功能、基础疾病风险等因素。NOAC的特性比较见表10，联用某些药物时，应注意NOAC代谢转化机制下的相互影响。
推荐意见：急性房颤患者CHA2DS2-VASc-60评分血栓栓塞风险高、或拟复律的患者均应接受抗凝药物治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；新诊断房颤但未抗凝治疗或未接受标准剂量抗凝治疗的患者，若无禁忌证，可先给予肝素或低分子肝素，直至经过充分评估并开始抗凝治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别B）；除非紧急抢救，房颤持续时间不明或≥48 h，在复律前应充分抗凝3周，或根据情况使用负荷量抗凝药物后转复；复律后，所有患者抗凝治疗4周（推荐级别Ⅰ，证据级别B）；适合口服抗凝药的NVAF患者，推荐使用NOAC（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；注：NVAF：非瓣膜性房颤；NOAC：直接口服抗凝药。
3.4 可逆性病因或诱因的处理
急性房颤常常由明确的诱因引起，如感染、过度饮酒、咖啡因摄入、腹泻、电解质失衡、药物等因素，或是继发于诸多急重症或全身性疾病，如ACS、AHF、心包填塞、COPD急性发作、肺栓塞、甲状腺功能亢进症等。对于急性房颤患者，积极处理可逆性诱因和伴发的急重症是急诊管理房颤的必要和综合的措施，否则，心室率控制和节律控制成功的可能性都有所降低。
推荐意见：积极处理可逆性病因或诱因是管理急性房颤必要的和综合的措施（推荐级别Ⅰ，证据级别C）。
3.5 房颤的综合管理
高血压、HF、糖尿病、慢性肾病等是房颤最常见的共病状态。近期一项丹麦全国性队列研究提示，有高血压病史的新发房颤患者其HF、缺血性脑卒中、心肌梗死和全身性栓塞的终生风险更大，而既往有COPD或慢性肾脏病史的个体常由于这些危险因素与较高总病死率相关。控制房颤的危险因素以及相关病症可明显改善房颤患者的预后。
过去10年，房颤治疗取得长足进步，强调心血管疾病合并症的综合管理可能直接或间接地改变房颤发生的血流动力学、血栓形成、电生理环境，由此降低了急性房颤发生与发展的可能性。上游治疗也可能减少房颤负担以及与窦性心律维持有关，如生活方式的调整（减肥、增加运动等）和睡眠呼吸暂停的管理等。房颤优化的临床路径（Atrial fibrillation Better Care pathway，ABC）的概念于2017年首次提出，开启了对房颤患者进行更加全面的综合管理，并最终改善其预后和生活质量。《2020年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》建议采用"ABC"管理路径：A.抗凝/预防卒中（anticoagulation/avoid stroke）：除低风险患者外，其余患者应口服抗凝药物，预防卒中的发生；B.更好的症状管理（better symptom management）：通过药物与非药物措施更好的控制心室率和心律；C.心血管合并症优化（cardiovascular and comorbidity optimization）：加强对高血压、HF等其他并发症的干预和生活方式如戒烟、减肥、避免饮酒过量以及适当运动等的管理。
遵循ABC临床路径管理的房颤患者全因死亡风险、卒中、大出血、心血管死亡以及首次住院等不良事件风险均显著降低。一项中国老年房颤患者优化抗凝管理（ChiOTEAF）的注册研究表明，在1年随访中，与未遵循ABC临床路径的老年房颤患者相比，遵循ABC临床路径管理的患者全因死亡或血栓栓塞事件发生率更低（1.5% vs. 3.6%，P<0.001）。另一项同样基于ChiOTEAF注册中心数据但主要针对复杂房颤（多重疾病、多重用药）的研究表明，遵循ABC临床路径与较好的临床预后相关，且患者的生活质量更高。此外，遵循ABC临床路径还可显著减少房颤高危人群心血管事件相关的医疗费用。
推荐意见：优化的临床路径管理可显著降低房颤患者的全因死亡、卒中、大出血、心血管死亡、首次住院等不良事件风险，也可降低相关的医疗费用（推荐级别Ⅰ，证据级别A）。
4 特殊临床问题
4.1 合并HF
HF与房颤两者之间存在密切的双向关系，房颤可通过多种机制加重HF患者的临床症状，而HF恶化也可导致房颤心室率的增加，两者相互影响，形成恶性循环。一项全国性人群队列研究显示，房颤后，HF是最常见的并发症，且其终生风险无明显改善。在新诊断房颤患者中，37%的患者曾诊断为HF，反之，57%的HF患者患有房颤。房颤会增加接近5倍的HF发作风险，包括HFrEF和射血分数保留的HF（heart failure preserved ejection fraction, HFpEF） 。阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤患者的HF发生率分别达到33%、44%和56%。HF会增加近10倍的房颤发生风险，PARADIGM-HF和ATMOSPHERE研究人群阵发性房颤的发生率达30%。无论是房颤患者出现HF、还是HF患者新发房颤，均会增加全因死亡风险。
过快的心室率会加重HF的临床症状，带来不良预后，心室率控制是房颤合并HF患者的重要治疗措施。对于AHF伴快速心室率房颤患者，静脉洋地黄类药物是首选，如严重HF和（或）血流动力学不稳定，胺碘酮也可用于心室率控制，β-受体阻滞剂和NDCC应避免在上述患者中的应用。口服β-受体阻滞剂是HFrEF和射血分数轻度降低的HF（heart failure with mildLy reduced ejection fraction, HFmrEF）患者心室率长期控制的首选，效果不佳或不能耐受者可选用或联合地高辛。对于HFpEF患者，β-受体阻滞剂和NDCC（维拉帕米和地尔硫卓）可用于心室率的控制。
节律控制是另一项改善房颤合并HF患者临床症状和预后的主要治疗措施。房颤合并HF时，如出现SBP<90 mmHg伴组织器官低灌注、或急性肺水肿等血流动力学不稳定的情况，需紧急同步电复律。血流动力学稳定的情况下，综合评估房颤发作时间、症状严重程度、卒中风险、基础心脏病以及有无可纠正的病因或诱因等，酌情选择电复律或药物转律，其中后者首选胺碘酮。转律前后需适当抗凝，复律后需口服维持窦律的药物。
病情相对稳定后，对于心脏扩大、左室功能下降与房颤快速心室率相关的患者，推荐导管消融来改善心功能。CASTLE-AF和CABANA是两项比较导管消融术与药物治疗在合并HF（NYHA II-IV）的房颤患者中疗效的随机对照研究，结果提示，导管消融术组全因病死率及因HF恶化再住院率的复合终点事件发生率显著低于药物治疗组，导管消融术较药物能进一步改善预后。
HF通常存在高凝状态，会显著增加卒中/体循环栓塞的发生风险。有证据表明，给予AHF患者抗凝治疗有助于减少栓塞事件的发生。因此，当房颤合并HF时，推荐使用抗凝治疗，包括肝素、低分子肝素和其他口服抗凝药物。包含四项NOAC Ⅲ期临床研究的Meta分析，总计55 011例房颤患者（27 518例接受NOAC，27 493例接受华法林治疗），其中26 384例（48%）伴发HF，28 627例(52%)不伴HF，随访1.5~2.8年，结果显示，NOAC可减少14%卒中/体循环栓塞、23%出血和57%的颅内出血风险。真实世界研究发现，对于房颤合并HF的患者，NOAC较华法林有更低的主要心血管病事件发生率；阿哌沙班和利伐沙班有更低的卒中/体循环栓塞发生率，阿哌沙班的出血风险最低。值得注意的是，HF会减少房颤患者华法林治疗的TTR的时间，而低TTR可能会增加栓塞事件或出血的发生风险。肾功能不全是HF最常见的合并症之一，在轻到中度肾功能不全（eGFR在30~49或50~80 mL/min）的患者中，NOAC的疗效和安全性优于华法林；但在严重肾功能不全（eGFR<30 mL/min）的患者中，NOAC的临床证据较少，不推荐用于eGFR<15 mL/min的患者。虽然NOAC禁用于人工机械瓣膜置换和中~重度二尖瓣狭窄，但也没有证据显示，瓣膜疾病如主动脉瓣狭窄/关闭不全、二尖瓣关闭不全、生物瓣或瓣膜修补等的出现，需要改变房颤患者现有抗凝策略的选择。
近年来，心衰的药物治疗取得了突破性进展，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）组成的"新四联"成为HFrEF的I类推荐。PARADIGM-HF研究证实，ARNI在依那普利的基础上，进一步降低了HFrEF患者的HF再入院和病死率，合并AF的患者同样获益，该结论同样适用于SGLT2i类药物。不仅如此，合并AF的HFpEF患者同样可以从SGLT2i类药物的治疗中获益。VICTORIA研究亚组分析提示，可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维立西呱的疗效不受房颤的影响，可有效应用于合并房颤的LVEF<45%的HF患者。
房颤伴严重缓慢心室率患者，急诊可行临时起搏，以改善血流动力学和预防心跳骤停。对于少部分房颤心室率难以控制、症状严重的HF患者，房室结消融联合起搏治疗可有效控制心室率并改善临床症状，部分研究提示可改善患者的LVEF。
推荐意见：静脉洋地黄类药物用于AHF伴快速心室率房颤的一线治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别B）；左心功能明显降低的急性房颤患者，可静脉使用胺碘酮控制心室率（推荐级别Ⅱb，证据级别B）；房颤合并HF，血流动力学不稳定者宜紧急同步直流电复律（推荐级别Ⅰ，证据级别C）；药物复律首选胺碘酮（推荐级别Ⅰ，证据级别B）；在优化药物治疗的基础上，可考虑导管消融（推荐级别Ⅱa，证据级别B）；房颤合并HF时，常规使用抗凝药物（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；NVAF合并HF患者的抗凝治疗，NOAC优于华法林（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；注：AHF：急性心力衰竭；NVAF：非瓣膜性房颤；NOAC：直接口服抗凝药。
4.2 合并COPD
COPD是一种与衰老有关的慢性进展性疾病，患病率随年龄增长而增高。研究显示，我国40岁以上成人CDPD患病率达13.7%，60岁以上患病率超过27%，男性患病率显著高于女性，60岁以上吸烟者患病率超过40%。房颤是COPD患者最常见的心律失常之一，新发房颤在COPD患者的发生率是非COPD患者的两倍，稳定COPD患者中房颤发生率为4.7%~15%，严重COPD患者中达20%~30%；房颤患者中13%合并COPD，65岁以上患者中则高达23%。
房颤的发生可能与COPD相关的病理生理机制有关，如低氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压、心室舒张障碍、炎症、氧化应激、药物等因素导致心房结构重塑、兴奋性增强、动作电位缩短和局部传导紊乱。
COPD出现房颤者更多具有高龄、高血压、糖尿病、HF等危险因素，CHA2DS2-VASc分数更高，全因死亡和心血管死亡风险更高，而房颤患者合并COPD可能影响房颤发展的进程、转律成功率、射频消融结局和死亡。
治疗原发疾病、纠正低氧与酸碱失衡是COPD急性发作（AECOPD）合并房颤的首要治疗措施和一线方案，呼吸衰竭改善前使用抗心律失常药物和电复律治疗房颤往往效果差。药物选择上慎用茶碱类和短效β2-受体激动剂，因其可促发房颤和造成心室率难以控制，但现有证据表明长效β2-受体激动剂总体安全性良好。抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）、磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂（如罗氟司特）和吸入型糖皮质激素不增加房颤发生风险，但口服糖皮质激素可能增加房颤风险。
COPD合并急性房颤的心室率控制首选NDCC。有研究发现，COPD患者使用β1-受体阻滞剂并未增加COPD严重程度、以及心血管死亡和全因死亡，这可能与患者多合并有冠心病、HF等疾病从使用β-受体阻滞剂中获益有关，但使用时应逐渐增加剂量，密切观察患者病情变化。洋地黄类药物可与NDCC联用。
COPD合并房颤的节律控制治疗，无论长期预后、还是短期效应，较非COPD患者为差，但新发房颤导致血流动力学不稳定的患者可尝试电复律治疗。非选择性β-受体阻滞剂索他洛尔忌用于气道高反应患者。对于COPD合并房颤药物控制心室率无效的患者，可考虑房室结消融等非药物治疗方式，以改善患者生活质量。
推荐意见：治疗原发疾病、纠正低氧与酸碱失衡是COPD急性发作合并房颤的首要治疗措施（推荐级别Ⅰ，证据级别C）；COPD患者的房颤心室率控制首选NDCC（推荐级别Ⅰ，证据级别C）；COPD伴房颤的节律控制效果较差；新诊断的房颤伴血流动力学不稳定者可直流电复律（推荐级别Ⅰ，证据级别C）；注：NDCC：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
4.3 合并ACS或经皮冠状动脉介入患者的抗栓治疗
房颤和冠心病的发病率都与年龄增长明显相关，房颤和冠心病往往共存于同一患者。大约30%~60%的房颤患者合并冠心病，其中5%~15%会经历经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）。房颤也是AMI期间最常见的心律失常之一。
房颤与冠心病共病状态的患者通常会接受标准三联治疗，即口服抗凝药以及双联抗血小板治疗（DAPT）。近期ACS或进行PCI的房颤患者，特别是缺血事件风险增加的患者，也建议先进行短期三联方案治疗（≥1周~1月）。
三联治疗会增加出血风险。一项丹麦老年房颤患者的队列研究发现，与口服抗凝药单药治疗相比，三联治疗可使致命和非致命出血风险增加3倍。Hess等的研究中，4 959例AMI和房颤患者主要不良心血管事件在三联治疗和DAPT间差异无统计学意义（32.6% vs. 32.7%, P = 0.99），三联治疗的优势仅在于卒中预防（3.2% vs. 4.7%, P = 0.02），而三联治疗比DAPT明显增加出血风险。几项荟萃研究表明（其中包含PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI、和AUGUSTUS），NOAC三联方案的大出血发生率明显低于华法林三联方案，二联方案大出血的发生率明显低于三联方案。WOEST试验（评价了华法林+氯吡格雷替代三联疗法，573例）、PIONEER AF-PCI试验（观察了低剂量利伐沙班+P2Y12拮抗剂替代含华法林的标准三联疗法，2 124例，12个月）、RE-DUAL PCI试验（观察了150 mg和110 mg 2个剂量的达比加群+P2Y12拮抗剂代替基于华法林的三联治疗，2 725例，30个月）、AUGUSTUS试验（观察阿哌沙班替代含有P2Y12拮抗剂的二联治疗中的华法林或含有P2Y12拮抗剂和阿司匹林的三联治疗中的华法林，4 600例，6个月）、以及ENTRUST-AF PCI试验（观察艾多沙班+P2Y12拮抗剂替代三联疗法，1 506例，12个月），这些随机对照试验的结果一致显示，新二联治疗（NOAC+P2Y12）较标准三联治疗（华法林+氯吡格雷+阿司匹林）能显著减少出血风险（15%~60%，平均下降35%），且不增加缺血事件的发生；使用三联疗法应当仅限于缺血风险非常高的患者（如ST段抬高AMI、复杂PCI、左主干PCI等）。若是出血高危患者（HAS-BLED>3），应减量使用NOAC。
此外，AFFIRE研究等表明，房颤合并病情稳定的冠心病患者，在心血管不良事件和死亡终点方面，利伐沙班单药治疗效果不劣于其与任一种抗血小板药物的联用，小剂量利伐沙班（10 mg/d）与标准剂量组（15 mg/d）相比，消化道出血等出血风险降低，其他研究也有类似结果。也有研究认为，小剂量的NOAC虽不会对脑卒中发生率产生影响，但可能会增加心梗、支架内血栓形成的风险，导致综合获益不明显。
多数研究结果显示，NOAC联合P2Y12拮抗剂治疗房颤并ACS或PCI的患者，可减少缺血事件而不增加甚至可能降低出血风险，这种新二联抗栓方案是较优化的，特别是对于老年患者更显优势。基于已有的普拉格雷和替格瑞洛导致的出血风险高于氯吡格雷的研究报告，使得氯吡格雷的应用更为普遍，其在衰弱老年患者中也是最安全的。
推荐意见：无禁忌情况下，合并ACS的房颤患者使用NOAC和P2Y12拮抗剂二联抗栓治疗，较标准三联方案可显著降低出血风险而不增加缺血事件的发生（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；ACS行PCI的房颤患者，若出血风险高于血栓风险，建议三联方案≤1周；若血栓风险高于出血风险，建议三联方案持续至PCI术后1个月。此后二联方案治疗至12个月（推荐级别Ⅱa，证据级别C）；注：ACS：急性冠脉综合征；NOAC：直接口服抗凝药；三联方案：口服抗凝药+阿司匹林+一种P2Y12拮抗剂；二联方案：口服抗凝药+一种P2Y12拮抗剂（优先氯吡格雷）。
4.4 合并脑卒中
脑卒中是房颤致死致残的主要原因。脑卒中广义上分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，对于房颤合并脑卒中的治疗取决于卒中的类型。
在NVAF患者中，缺血性脑卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的2~7倍，而脑卒中在瓣膜性房颤的发生率是无房颤患者的17倍。不同类型的房颤（阵发性、持续性、永久性）发生脑卒中的概率是类似的，房颤相关性脑卒中占所有卒中的13%~26%，并且随着年龄的增加，这一比例呈线性升高。
无论是急性缺血性和/或出血性脑卒中的患者都应纳入医院专设的脑卒中单元管理，以期获得更好的预后结局。
4.4.1 合并急性缺血性脑卒中
（1）再灌注治疗：静脉溶栓治疗（intravenous thrombolysis, IVT）是目前最主要的恢复血流的措施，药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶）、尿激酶和替奈普酶等。有效抢救缺血半暗带组织的时间窗为4.5 h内或6.0 h内有适应证的急性缺血性脑卒中患者，可改善患者的功能结局。对于发病4.5~9 h的患者或醒后卒中、发病时间不明患者，需要多模式影像评估，明确是否存在静脉溶栓指征。房颤合并急性缺血性脑卒中的静脉溶栓禁忌证：①24 h内接受过低分子肝素治疗；②口服抗凝剂（如华法林）且INR>1.7或PT>15 s；③48 h内使用NOAC，或各种实验室检查异常（如APTT、INR、血小板计数、TT或Ⅹa因子活性测定异常等；④影像学检查显示合并颅内出血。
血管内机械取栓术是目前一线的血管内介入治疗，适用于24 h内发病的前循环近端颅内大动脉闭塞引起的急性缺血性脑卒中；发病6~24 h的急性基底动脉闭塞的患者符合ATTENTION研究和BAOCHE研究入组标准（基线NIHSS评分≥10分）的患者也可以进行机械取栓治疗。
（2）急性期抗血栓治疗：接受抗凝治疗的房颤患者，若发生急性脑梗死有出血性转化风险，因此，一般都应在急性期暂停抗凝药物的使用。房颤患者应在缺血性脑卒中的急性期里接受抗血小板治疗，以减少失能，并降低早期复发脑卒中的风险。
（3）抗凝启动时间：房颤患者发生急性脑栓塞事件后，2周内再次发生脑卒中的风险是3%~5%，虽然早期抗凝可能增加脑出血风险，从心脏病学和神经病学的角度考虑，应尽快重启口服抗凝药治疗，但具体时机需要相关专家共同评估，临床决策充分权衡利弊。研究表明，在影像学提示脑卒中后进行早期抗凝（轻度或中度卒中后48 h内、或重度卒中后第6或7天）比晚期抗凝治疗（轻度卒中后第3或4天、中度卒中后第6或7天、重度卒中后第12、13或14天）可降低30 d内复发性缺血性卒中、全身性栓塞、严重颅外出血、症状性颅内出血或血管性死亡的发生率。
对于NVAF合并急性缺血性卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险选择启动抗凝治疗的时机。对脑梗死出血转化高风险的患者可以推迟到发病14 d后启动，出血转化低风险的患者可考虑发病后2~14 d内启动抗凝治疗以减少卒中复发风险。NVAF合并TIA患者应立即启动抗凝治疗；合并轻度或中度急性缺血性脑卒中患者，卒中后48 h内启动抗凝治疗，重度卒中患者在卒中后第6~7天启动抗凝治疗。
房颤合并缺血性脑卒中或TIA的患者，若无口服抗凝药禁忌，建议长期使用口服抗凝药进行二级预防，有条件的首选NOAC。对于接受口服抗凝药治疗仍出现急性缺血性脑卒中的患者，应优化治疗方案，如果之前是采用维生素K拮抗剂，应改用NOAC；如果之前采用NOAC，应确保足量并坚持治疗。NOAC用量不足与脑卒中/全身栓塞、住院率和病死率增加有关，且未减少出血的发生率。
4.4.2 合并出血性脑卒中
房颤患者脑出血的发生率通常较低，一般在0.1%~1%之间，远远低于缺血性脑卒中。但老年房颤患者的脑出血风险较年轻人高，超过75岁的房颤患者比年轻患者有两倍以上的脑出血风险。
房颤合并出血性脑卒中的处理需要综合考虑多个因素，包括出血类型、出血严重程度、患者的临床特征和合并疾病等，而出血性脑卒中是抗凝和抗血小板治疗最致命的并发症。对于脑出血后存活的房颤患者，即使其有较高的栓塞风险，重启口服抗凝药治疗仍需谨慎。发生脑出血后的房颤患者，是否重启口服抗凝药治疗需要心内科、神经内科、神经外科等多学科团队以及患者及其家属共同评估。急性自发性颅内出血（包括硬膜外出血、硬膜下出血、蛛网膜下腔出血或脑出血）发生后，在认真评估风险和益处后可考虑重启口服抗凝药，一般是在房颤患者发生脑出血后7~8周。有研究表明，与口服维生素K拮抗剂相比，使用NOAC治疗的患者（既往无脑出血）脑出血发生率降低约50%，故对于可重启口服抗凝药治疗的伴有脑出血房颤患者，NOAC应作为首选。脑出血复发率很高的房颤患者，可选择左心耳封堵治疗。
推荐意见：房颤合并急性脑卒中的患者，纳入卒中单元管理（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；有适应证的急性缺血性脑卒中患者，需予再灌注治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；NVAF合并轻度或中度急性缺血性脑卒中患者，卒中后48 h内启动抗凝治疗，重度卒中患者在卒中后第6~7天启动抗凝治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；房颤合并缺血性脑卒中或TIA的患者，若无口服抗凝药禁忌，建议长期使用口服抗凝药，有条件的首选NOAC（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；房颤并发急性自发性颅内出血（包括硬膜外出血、硬膜下出血、蛛网膜下腔出血或脑出血）且有高缺血性脑卒中风险的患者，是否重启口服抗凝药治疗需要多学科团队共同评估（推荐级别Ⅱa，证据级别C）；注：NVAF：非瓣膜性房颤；TIA：一过性缺血发作；NOAC：直接口服抗凝药。
4.5 妊娠期房颤
妊娠期房颤的发病率是增加的。一项住院病例的调查数据显示，每10万住院孕妇中27例发生房颤，而有心脏病的妊娠患者，房颤/房扑的发病率为1.3%，发病高峰是在妊娠23~30周之间。妊娠期房颤的发生多与潜在的结构性心脏病有关，也与多种因素相关，如孕妇年龄偏大、肥胖与高血压等。
妊娠期房颤与孕妇和胎儿的不良结果风险增加相关联，包括孕妇的病死率增加。急诊科（室）应建立急诊、心内科、妇产科等多学科协作管理的相应机制（流程）。
快室率的房颤对于母体和胎儿都会产生严重的血流动力学影响，及时复律或控制其心室率是重要的。目前尚缺乏有质量的研究比较心室率控制和节律控制对母体与胎儿结局影响的差异。根据2020年ESC指南，节律控制更适用于妊娠期房颤治疗。
（1）血流动力学不稳定或预激综合征伴发房颤，应紧急直流电复律。妊娠期的电复律对于母体和胎儿都是安全的，宜尽量选择低的有效电量。房颤48 h内电复律还可最大限度降低卒中危险。
血流动力学稳定、无结构性心脏病的房颤，可静脉注射伊布利特终止房颤。胺碘酮由于其潜在的胎儿毒性，一般应避免使用。
孕妇接受复律治疗时，最好同时监测胎儿心电图。心脏复律后血栓栓塞事件发生风险在第1个月最高，因此，心脏复律后至少应持续抗凝4周。
（2）急性心室率控制可静脉使用β-受体阻滞剂，高选择性的β1-阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔）一般是安全的，为一线选择，若其无效，可使用静脉洋地黄类（如地高辛）。由于妊娠期的生理需求增加，地高辛可能需增加剂量以达到治疗效果，但应注意监测血清药物浓度。
（3）妊娠与高凝状态是相关的，脑卒中和血栓栓塞危险增加，但由于缺乏孕妇特定的研究资料，其血栓栓塞危险评价与处理原则与非妊娠妇女无异。有卒中高危因素的房颤孕妇，应考虑抗凝。华法林是一线药物，其获得INR靶目标的治疗剂量应≤5 mg。由于缺乏孕妇安全性和有效性的数据支持，NOAC被限制应用。
推荐意见：妊娠期房颤管理应建立急诊、心内科、妇产科等多学科协作机制（推荐级别Ⅰ，证据级别C）。
4.6 合并老年综合征
老年综合征是由于增龄、多器官系统损伤及功能衰退引起的一系列临床疾病症候群，常见的有衰弱、认知障碍、痴呆、谵妄、抑郁、跌倒、尿失禁、活动能力下降、肌肉减少症、多种药物治疗等。82%老年房颤患者通常同时伴有一种或多种老年综合征，其中49%发生跌倒，37%有认知障碍，43%有尿失禁。尽管指南推荐抗凝药物治疗房颤预防缺血性脑卒中风险，但在选择和应用抗凝药物时，应考虑到房颤与许多老年综合征（如衰弱、痴呆等）之间的关系，以及可能增加抗凝相关的出血风险，使抗凝药的使用复杂化等。老年综合征伴房颤患者的心室率控制与节律控制策略与一般老年人并无特殊。
痴呆是老年房颤患者常见合并症，房颤患者痴呆发病率增加约30%。老年房颤痴呆患者发生卒中风险增加2倍，死亡风险增加12%～47%，一项观察性研究发现，接受华法林治疗的老年房颤患者新发痴呆风险显著降低。与未接受NOAC治疗的房颤患者相比，接受NOAC治疗的房颤患者发生痴呆的风险要低10%，脑梗死的风险也更低。开始抗凝治疗时间越晚，患痴呆的风险越大，华法林治疗延迟与患痴呆症的风险增加了两倍半有关，如果房颤诊断后立即开始使用华法林，痴呆风险的增加几乎为零。虽然一些指南建议痴呆AF患者应用抗凝药，但多达64%的痴呆症患者在房颤诊断后一年内没有接受抗凝治疗，这可能与患者认知障碍和治疗依从性差、更容易忘记服药、更容易跌倒、且更容易发生出血等重大不良事件风险有关。
衰弱在老年房颤患者中患病率为10%。院外老年房颤患者14%合并衰弱，而住院老年房颤患者中，衰弱的发病率达到了35%～80%。衰弱AF患者与全因死亡、缺血性中风和出血的风险较高相关。衰弱对抗凝药使用及大出血风险有很大影响，用药时必须考虑。一项前瞻性研究发现，衰弱患者在入院和出院时接受华法林治疗的可能性明显低于非衰弱患者，且更容易发生不良临床结局。与华法林相比，衰弱患者的NOAC处方明显更有效，一项荟萃分析显示，对于房颤和衰弱患者，NOAC在降低缺血性卒中、出血性卒中、全因死亡、大出血和颅内出血的风险方面具有优于华法林的有效性和安全性。衰弱患者可能更迫切需要NOAC预防卒中，其获益大于出血绝对风险。老年房颤衰弱患者应用NOAC之前，应进行全面评估，包括认知状态、活动能力和下降风险、多药治疗、营养状况、预期寿命以及抗凝治疗的风险和益处。
推荐意见：老年房颤患者应全面评估认知状态、活动能力和下降风险、多药治疗、营养状况、预期寿命、以及抗凝治疗的风险和益处（推荐级别Ⅱa，证据级别C）；合并衰弱等老年综合征的房颤患者抗凝治疗优选NOAC（推荐级别Ⅱa，证据级别B）。
撰写成员 曹钰（四川大学华西医院） 柴艳芬（天津医科大学总医院） 陈康玉（中国科技大学附属第一医院） 范西真（中国科技大学附属第一医院） 江慧琳（广州医科大学第二附属医院） 季杨（广州医科大学第二附属医院） 王喆（中国科技大学附属第一医院） 杨艳敏（中国医学科学院北京阜外医院） 余慕明（天津医科大学总医院） 张海宏（四川大学华西医院） 张新超（北京医院 国家老年医学中心） 张向阳（北京清华长庚医院）
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本文编辑：何小军
