作为曾经的文科生，阿伦森对医疗系统的产业化有激烈的批评。右图为她的新著《老年》。
这两年，在家里老人的照顾上，我遇到了一些困难，和家人想了很多办法，也做出了很多努力。我自己也过了一个年龄的里程碑。头一回衰老，经验不足，总想着要不看看学术界怎么说的 ——人遇到问题，总会去找自己用得最顺手的工具箱。折腾良久，我都想再去读一个老年学(gerontology)的学位。这个学位不少大学有，有的在社会学下面，有的是独立的，毕竟老年学非常跨学科。
后来又觉得，读书更好，见识也一样可以得到，还不用一把年纪跑去考试，写论文。于是我看了一些相关的图书。或许大家觉得这个做法有点“书呆子”。不过太阳底下无新事，任何我们觉得困惑的事，一定有他人遇到，有研究人员做过调研，给过建议。特别是质性研究，和文化人类学研究，能直接面对很多社会关注的问题，让我们看到共性。这一切即便解决不了我们面对的具体问题，也可让我们超脱具体情境，在别的层面上做些思考。这也是有益的。人生的每一个阶段，都给自我打气，务必活得蓄意而用心，不枉此行：未经反省的人生不值得一过。
我看到的图书之一，是奥尔巴尼大学创作教授和驻校作家琳恩·蒂尔曼（Lynne Tillman，1947年生）著的《夕阳无限》(Mothercare)。蒂尔曼作品多以谐趣幽默见长。这部《夕阳无限》，话题略有些沉重。它说的是老人的晚年关怀。书名mothercare，直译为母亲关怀，还和childcare（育儿）这个词相对。老年人到了最后，变得和小孩一样，要哄，要注意，要关心。孝父母如育儿。作家的母亲活到了98岁，生命的最后十几年，一直被脑积水所困。三姐妹一起用不同方式照顾。蒂尔曼自己出生于1947年，也非芳华年代了。书中写的是三个老姐妹照顾另外一个老年人的故事。写得很简单，是一部短小的回忆录，也是感慨老人关怀的长篇散文。这种家长里短的写真描述，能引起读者的强烈共鸣。
蒂尔曼和她的《夕阳无限》。
之后我又看到一本《老年：重新定义衰老，变革医学，重塑生活》（Elderhood: Redefining Aging, Transforming Medicine, Reimagining Life，以下简称《老年》）。这是我今年看过的最好的一本书。我先是买下了语音版听了，不过瘾，然后又买了一本Kindle版的，还推荐给很多人。
有朋友告知，刚发现已有中文版，中信出版社出版，名为《银发世代》。
此书作者路易丝·阿伦森（Louise Aronson，1963年生）是一位美国老年病学家、作家和加州大学旧金山分校（UCSF）医学院教授。此书曾入围普利策奖（非虚构类作品），属老年学研究的一部经典。书的标题是老年，不过前面也有人生的前半场。总的来说，作者是用一个老年病医生的视角，思考人生和职业，有一半是回忆录，不完全是一部写老年学的著作。从这方面看，书写得有点超越类型。分类有点困难，划归回忆录、社会学、人类学、散文都可以。老年是医学问题吗？是社会问题吗？是文学问题吗？是家庭关系问题吗？是宗教问题吗？……都是，本来就很复合，这和人生的其他阶段是一样的。
不同的国家和民族，对于年龄段的划分，方法是不一样的。中文里，我们有幼年、童年、少年、青年、中年、老年。但是英文里划分更为精细，比如幼年分infant （婴儿）和toddler （学步儿童）。少年分tween （10到12岁)和teen (13-19岁)。成年之后的人，包括young adult（早期成年）和adult(成年）。中年很漫长，也没人在乎他们死活，所以就一个词midddle age一言以蔽之，但愿中年朋友看到这里息怒。
老年最为复杂。人生七十古来稀已经成为过去，西方国家，退休年龄多为65岁。始作俑者是俾斯麦。在美国，1935年罗斯福也通过《社会安全法》，将65岁定为退休年龄。也就是说，人65岁退休，开始享受社会保障金和免费医疗。问题是当时人的平均寿命是58岁。如果活不到65岁就挂了，一辈子的医保和社会保障金就颗粒无收，国家就稳赚了。截至2024年3月，美国人的平均寿命是77.5岁。社会现在面临的问题，是社会安全金和医保账户资金紧张，这个话题也是每次大选的兵家必争之地。
随着寿命的增长，老年的概念也在拓展，在丰富。在《老年》这本书里，老年分出了多个阶段。彼得·拉斯莱特有一本非常有影响力的书，名为《生活的新地图：第三年龄的出现》（A Fresh Map of Life: The Emergence of the Third Age）。第三年龄（third age)，也就是空巢、退休后的人生黄金期，或者说少壮式老人(young old）。接下来才是第四年龄（fourth age)，也就是old-old。此时人体弱多病，需要有人来照顾。我们现在的银发经济，眼睛盯着第三年龄。想拉他们购物，旅游，以及其他各种消费。不论是营销部门还是诈骗团伙，都对这个群体钟爱有加。
《生活的新地图：第三年龄的出现》。
作为老年病专科医生，作者对于第四年龄的老人更为关注。在社会上，对于年迈体弱的第四年龄的老人，人们罕有关注。这个阶段的老年人，独立生活能力下降。美国的做法，是分阶段分需求，提供不同的公寓选择，有的是“照护型公寓”（supported living)，衣食住行多包办。另外一种，是老年人还能自己独立饮食起居，他们可以住独立生活的公寓 (independent living)，或是便利老年人生活的那种55岁以上社区。这些社区，提供的服务更少一些，房产有的是出售的，有的是出租的。大部分美国人到老了，生活还是有迹可循的。并不是传言说的老了无依无靠。最为关键的是，65岁之后免费医保，且根据早年工作的投入，多少有点社会保障金。
中国养老有的是靠社会，有的是靠子女，不大均衡。靠子女的，基本上是靠自觉，靠孝心。可是传统的美德还有多少传扬？独生子女家庭累死累活。传统孝道的内涵也变质了，人们从孝顺父母，变成了孝顺儿童。多少家庭，围绕着一个小孩，倾注几代人甚至是夫妻双方大家庭的所有热情、注意和精力，精耕细作，掘地三尺，不惜一切代价。对于老人，有的人钱舍不得花，力气也舍不得出。人性禁不起推敲，这个问题的长期解决，还需要靠社会保障制度的完善。这方面发达国家有现成经验，应该去学习，尤其是在社会公平的处理方面。
《老年》这本书，是一部非常神奇的非虚构作品。结合了作者作为医生成长的经验，和她在照护病人上的经验，她作为女儿照顾父母的洞见，还有她自己对走向衰老的感悟。书里也说了一些幕后不为人所知的医生困惑，医患矛盾，暴露了美国医疗的复杂体系中一些常见的问题。医疗系统庞大复杂，系统繁多，相互之间未必对接无缝。医生们常抱怨电子系统的使用：这些系统里，医生必须用特定的语言填写信息。这些系统主要是为财务目的设计的，而非为患者的护理服务设计的。每个人的情况都不尽相同，这些细微的差异往往无法在系统中体现出来。系统并不关注个人的这些细微差别。
人老了，病就多了，我们也像听一个“吹哨人”讲述一样，看到了老年病学水面之下的冰山一角。有些疾病，比如癌症和心脏病，往往被认为是“性感”的疾病，医生对这些病情可能更有兴趣。而像便秘或高血压这样的疾病则显得没那么“性感”，患者也不会因此得到更多关注。有时，医生可能对患者的苦恼不感兴趣。这些病情无法激发他们的热情。我曾经亲耳听一个医生说到所谓“高质量”和“低质量”病人的划分。所谓高质量，可能是治疗能给自己带来更大回报的那种。可是低质量病人，面临的痛苦可能更隐蔽，更长期，更受罪。对很多病人和家庭来说，一些状况是第一次经历，可是医生看得太多，搞不好都麻木了。
医生自己压力也挺大的。书里描述了医生面临的巨大压力和消耗，这些都对他们的社会生活和心理健康产生影响。美国医生高收入，但居然很多人存在精神疾病。作者自己就患上了抑郁症。这还算好的，医生自杀率也很高。根据Medscape发布的一份全国医生工作倦怠与自杀报告，10%的医生曾有过自杀念头。在某些专科中，这一比例甚至更高。例如，13%的受访医生称曾有自杀念头。其他高风险专科还包括普通外科（12%）、肿瘤科（12%）和传染病科（11%）。美国每年实际上有300-400个医生自杀。不知这是压力太大，还是看多了生老病死，对生命产生了一种虚无？
不过医生，也不单单是治疗某种疾病的科学家。理想情况下，医生会综合地看待一个病人的状况，甚至都需要去洞察患者家庭的复杂关系。这需要的技能不只是生物和化学这些。这就是为什么美国考医生不限制专业，甚至有文科生去学医的情况。我过去在教育系有个同学，本科学的是英语文学，后来读医学，在做了医学院教授之后，又回炉读我们教育系的硕士来进修。这种复合的经历，让她具有独特的医疗教育方法。例如她让学生阅读莎士比亚戏剧《李尔王》，然后讨论老年心理和照护问题。
本书作者阿伦森也是这个情况。她本科读的是布朗大学，修的是历史与人类学专业，并获得了文学学士学位。在完成本科教育后，她就读于哈佛医学院并获得医学学位，后来她又在沃伦·威尔逊学院获得了艺术硕士学位（MFA）。正是这种复合的经历，让她在事业上更为成功。她对人更有洞察。例如，她能看到一些其他纯理科背景的医生看不到的东西。她对人在不同阶段的需求更有洞察。比如，在情感需要上，年轻人通常会寻找同龄人，中年人可能会倾向于找比自己年轻的人。女性在育儿阶段经历的压力很大，而到了老年阶段，她们可能会重新获得一些优势。同性恋者，尤其是男性，在老年时可能会感到非常悲壮，因为他们往往需要持续表现出吸引力。她能在医学和科学解决不了的间隙里，通过人文学科的光照，看见并解决问题。
老年人的健康问题，不只是吃什么，补什么，或者是什么药，治什么病。其生活质量和健康状况受制于很多社会因素。这本书对歧视、忽略、压榨老人的医疗保健的系统，大胆批判。此书鼓励我们重新反思老年化“产业”和所谓“银发经济”，而希望大家把老人当老人看，要求医学界不再将老年视为一种疾病。
我自己在一个医疗健康类的学校做课程，经常接触到“健康的社会决定因素”（Social Determinants of Health，简称SDH）这个说法。健康的社会决定因素，是指影响个人和群体健康的社会、经济和环境因素。这一理论强调，健康不仅仅由生物医学因素决定，还受到一系列社会因素的影响，如收入、教育、就业、社会支持、住房条件、环境质量以及获取医疗服务的机会等。健康的社会决定因素这一概念的广泛使用和推广，与世界卫生组织（WHO）密切相关。2008年，世界卫生组织发布了《健康的社会决定因素报告》（Report on the Social Determinants of Health），明确指出这些社会因素在决定健康结果方面起着关键作用。该报告由WHO的健康社会决定因素委员会（Commission on Social Determinants of Health）提出，委员会的工作和报告由流行病学家迈克尔·马莫特（Michael Marmot）教授领导，他在这一领域的研究对该理论的发展起到了重要推动作用。我很多年前就接触过马莫特教授的理论。马莫特说，你如果很穷，或者是感觉很穷，或是别人使得你感觉很穷，你的寿命也会受影响的。这种社会差异对寿命的影响，具体是如何产生的，确实很难定义。马莫特将其笼统称为“地位综合征”（The status syndrome）。但是这地位综合征并非完全神秘。比如如果某种传染病大规模暴发，是穷人还是富人首先得到疫苗？答案是不用说的。在19世纪的小说里，我们经常看到富人的孩子得了当时为不治之症的肺病。事实上，实证研究会告诉你，穷人的孩子得肺病死亡的机会更大。
那么在老年学的问题上，老年人的照护，这些社会的、心理的、人文的要素远远没有得到充分的关注。阿伦森是老年化产业的反对者。作为曾经的文科生，她对医疗系统的老年产业化有激烈的批评。她作为医生充满人文关怀。在加州大学旧金山分校期间，因其项目“通过批判性反思和叙事倡导促进人文主义”而获得了阿诺德·P·戈尔德基金会教授职位。她的研究最终发展为她的第一部小说《当下疾病史》，这是一部探索医学和人性的虚构故事集。当被问及为什么选择写虚构故事时，阿伦森回答说：“通过使用虚构文学，我可以把20年的经验，用我认为最有效的方式写成一个故事，并从一系列真实的病人和人物中汲取灵感。”这实在是文理结合疗效好的跨学科发展的绝佳案例。
在她的第一部小说取得成功后，她的编辑鼓励她写一部关于医学和衰老的非虚构作品。这本《老年》，就是这么来的。因为这本书，和先前的小说，阿伦森曾被评为“老龄化影响力人物”和“老龄化人文主义领导奖”获得者。
这本书充满活力，维度很多，篇幅也很长，写得清晰而具体。老年学听起来比较灰暗，容易让人失去兴趣。不过在阿伦森的笔下，老年温暖和宽厚。人生的后期，可能充满伤痛与失望，但也可能充满喜悦和意义，完全事在人为。阿伦森医生就好比一个老年旅程的向导，通过这本书带我们走过老年的旅程，一路上讲解科学知识、文化洞见和各种逸闻趣事。
老人的命也是命。这年头太多书籍面向儿童，老年学的书籍则不多听说——至少这是我通过出版界的了解。老人，尤其是进入第四阶段的老人，是无助的，对他们的忽略和虐待，让我们看透人心的败坏。反过来，对这个极为无助的群体中的人，我们若悉心照护，也能让人看到人性的光芒。衰老是痛苦的，而且也可能是漫长的。没有人可以回到我们的童年少年，所以没有必要在青少年问题上掘地三尺。而在老年的问题上，我们所有人要么已经衰老，要么正走在这条路上，这是所有人都绕不过的。阿伦森说：“生命只有两种可能：英年早逝或长寿到老。”这说的不是别人，而是我们所有人，包括正在阅读的你。
原载于《南方周末》，编辑刘小磊，校对：星歌
