脱离 VV ECMO 的流程
脱机准备
肺功能恢复的常见迹象
使患者最初需要 ECMO 的病理过程已得到逆转。
胸部 X 光片有所改善。
气体交换改善：
呼气末二氧化碳浓度 (etCO2) 增加，动脉血二氧化碳分压 (PaCO2) 降低，更重要的是呼气末二氧化碳与动脉血二氧化碳分压的差值 (etCO2 – PaCO2) 减小（该差值反映死腔量的多少）。
系统性氧饱和度改善。
肺顺应性增加。
对插管患者启动脱机试验的标准
氧合：
吸入氧浓度 (FiO2) 稳定在 ≤60%。
呼气末正压 (PEEP) ≤10 cm。
动脉氧分压 (PaO2) ≥70 mm。
通气：
潮气量 ≤6 ml/kg 理想体重 (IBW)。
平台压 ≤28 cm。
呼吸频率 ≤28。
动脉血气 (ABG) 显示 pH 和 PaCO2 皆在可接受范围内，且无过度呼吸负担。
影像学：
胸部 X 光片显示改善。
脱离 VV ECMO 的步骤
脱机过程可能根据患者情况持续数小时到几天。
[0] 逐步增加呼吸机支持水平
在脱机过程中，呼吸机支持应逐渐放宽至标准的肺保护水平。例如：
将 FiO2 增加至 30-60%。
放宽呼吸频率至常规水平（<30 次/分钟）。
压力控制模式：
总压力放宽至不超过 28 cm。
确保潮气量增加至 6-8 cc/kg。
容量控制模式：
每次以 1 cc/kg 的增量放宽潮气量，直至 6-8 cc/kg。
平台压应保持 ≤28 cm。
⚠️ 监测是否存在过度的呼吸工作负担。
[1] 将 ECMO 血流量降低至中等水平
血流量可以减至 2-3 升/分钟。
血流量应保持 >1 升/分钟，以避免血栓形成。
[2] 降低扫气流量
分步将扫气流量减少 0.5-1 L/分钟，目标为 1 L/分钟。
每次减少扫气流量后检查动脉血气 (ABG)。
监测氧饱和度、pH 值和呼吸工作负担。
[3] 停止扫气试验
完全关闭扫气至少 2 小时（范围为 2-24 小时）。气体管道应夹闭，以防止氧气混入。
氧气在膜肺内可能在约 20 分钟内被消耗，需密切观察延迟性氧饱和度下降。
需特别关注以下方面：
氧合状态（饱和度 >88-92%；PaO2 >70-95 mm；FiO2 ≤60%）。
通气状态（pH >7.3；pCO2 接近患者基线）。
无血流动力学不稳定（如心律失常、高血压、低血压）。
无呼吸窘迫，p0.1 不过高。
[4] 拔管
确认停止扫气后的 ABG 显示 PaO2 >70 mm，且在无过度呼吸工作负担的情况下 pH 可接受。
患者应禁食（如果置入了胃管，应接负压吸引）。
凝血与血液学：
考虑凝血状态（如血小板计数、凝血检查）。
拔管前暂停肝素（指南建议至少提前 30-60 分钟）。
需确保有备血，以应对可能的出血情况。
拔管：
需极度小心，以避免空气栓塞（可能因拔管时空气经侧孔进入导管而发生）。在拔管时可短暂使用肌松，以确保拔管时胸腔内压力为正压。
观察可能并发症：
空气栓塞。
肺栓塞。
出血。
拔管后全身炎症反应综合征 (SIRS)。
24 小时后检查深静脉血栓 (DVT)。
DVT 风险可能 >60%，危险因素包括股静脉置管、大导管尺寸以及较低强度的抗凝治疗。
VV ECMO 中的右心室功能障碍
基础知识
右心室功能障碍在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中常见（发生率约为 10-25%）。
VV ECMO 可通过以下几种方式间接改善右心室功能障碍：
减少胸腔内压力。
改善氧合。
改善 pCO2 和 pH 值。
对于严重的慢性肺动脉高压患者可能需要 VA ECMO。然而，由 ARDS 导致的急性右心室功能障碍患者通常可以通过 VV ECMO 来管理。
右心室功能障碍的管理
其他用于右心室功能障碍的治疗方法：
肺血管扩张剂。
正性肌力药。
利尿剂。
将 VA ECMO 作为最后手段
大多数右心室功能障碍可以通过 VV ECMO 管理，这通常并发症较少。对于持续性右心室功能障碍，可考虑转换为 VVA ECMO。
未完待续。。。。。
