举报行为
举报定点医药机构诱导住院、虚假住院、拉拢困难群众住院、协助他人冒名就医、虚构医药服务项目、伪造医疗文书、为非定点医药机构代刷医保结算、串换药品、倒买倒卖药品等违法违规使用医保基金行为。举报奖励
经查证属实的,按照查实金额的一定比例给予奖励,最高可获得20万元的举报奖励金。举报方式
使用医保基金
哪些行为可能构成诈骗罪?
会付出什么代价?
行为人以非法占有为目的,实施下列行为之一,骗取医疗保障基金支出的,依照刑法第二百六十六条的规定,以诈骗罪定罪处罚;同时构成其他犯罪的,依照处罚较重的规定定罪处罚:1、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料;5、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等;接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;医疗机构
定点医药机构(医疗机构、药品经营单位)以非法占有为目的,实施下列行为之一,骗取医疗保障基金支出的,对组织、策划、实施人员,依照刑法第二百六十六条的规定,以诈骗罪定罪处罚;同时构成其他犯罪的,依照处罚较重的规定定罪处罚:1、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据,2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料;7、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;如果也发现身边有以上这些行为
赶快拨打下方电话举报
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唐山各区县医保局举报方式
我国一直严查
组织医保飞检工作
国家医保局、国家财政部、国家卫生健康委、国家中医药局4部门联合发布了《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》,并印发了《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》。
据《通知》内容,从7月开始,飞检正式启动,国家医保局会同有关部门研究并制定统一的检查流程、检查方法、检查标准并完成抽签配组。
针对定点零售药店的检查包括:将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品,空刷、盗刷医保凭证,伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目,伪造处方或参保人员费用清单,为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。
这些医保基金“高压线”
药店绝对不能碰
根据各地方部门公布的定点药店检查重点,主要包含以下14个方面:
1.是否符合医疗保障定点零售药店设置条件、是否开展打击欺诈骗保宣传,在门店形成宣传氛围。2.药品与非药品、处方药与非处方药、外用药与内服药是否分类、分区管理,且有醒目专有标识。
3.营业期间药师或执业药师是否在岗,是否存在伪造、变造处方配售药品的行为。
4.是否违规销售处方药,必须凭处方销售的处方药是否索取、留存了处方或病历。
5.是否通过串换药品、耗材、物品等骗取医保基金。
6.是否超范围经营。
7.是否经营假劣药品、是否存在网络非法销售药品。
8.是否从非法渠道购进药品、非法回收药品及包装。
9.药品采购、收货、验收、销售等记录是否录入计算机系统,计算机系统数据是否真实、完整、可追溯。
10.冷藏冷冻药品冷链运输、储存等是否符合要求。
11.是否违规销售处方药、违法经营含兴奋剂药品。
12.是否按规定使用国家统一医保编码。
13.电子医保凭证是否正常使用。
14.是否为其他非同一所连锁药店调配药品或为非定点药店或其他机构刷卡结算等。
习近平总书记强调,“要把人民健康放在优先发展战略地位,努力全方位、全周期保障人民健康”。党的二十届三中全会对医疗保障领域重大改革任务进行全面部署。市委、市政府深入学习贯彻习近平总书记重要指示精神和党的二十届三中全会精神,坚决贯彻党中央决策部署和省委工作安排,扎实践行以人民为中心的发展思想,牢记嘱托、感恩奋进,解放思想、奋发进取,着力推动医疗保障事业高质量发展,创新推出了“惠唐保”、“长护险”政策,构筑了唐山人民专享的多重医疗保障体系,持续擦亮“英雄城市·大爱唐山”品牌,为加快“三个努力建成”“三个走在前列”步伐,奋力谱写中国式现代化建设河北唐山篇章提供了坚强保障。城乡居民基本医疗保险和“长护险”、“惠唐保”正处于集中缴费期,现将有关事项提示如下:1.缴费标准。2025年度我市居民医保个人缴费标准为每人每年430元(基本医保费400元、长期护理保险费30元)。居民医保与长期护理保险费一并征收。2.实施大病保险待遇激励机制。自2025年起,连续参加我市居民医保满4年,之后每连续参保1年,每年提高城乡居民大病保险最高支付限额2000元;如当年未发生医保费用支出,则在下一年度提高城乡居民大病保险最高支付限额2000元。3.设置待遇等待期。自2025年起,除新生儿等特殊群体外,对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员,设置参保后固定等待期3个月,其中未连续参保的,每多断保1年,在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。待遇等待期间不能享受医保待遇。例如:×××未缴纳2025年度的居民医保费,2025年底缴纳了2026年的居民医保费,那他2026年享受居民医保待遇时间为2026年4月1日-12月31日。4.按参保年度和政策规定享受医保待遇。住院待遇:政策范围内报销比例达到70%左右,医保基金年度最高支付限额达到每人每年30万元;门诊待遇:参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊费用政策范围内报销比例50%,报销额度按缴费年限从50元-140元;大病保险待遇:无需另行缴费,患病住院后发生的高额医疗费支出,通过基本医疗保险报销后,个人自付费用通过城乡居民大病保险进一步保障,大病保险基金年度最高支付限额每人每年最高36万元(含最高6万元的待遇激励资金);生育医疗待遇:对符合国家和省、市计划生育政策的参保居民在定点医疗机构发生的生育(含7个月以上引产)住院医疗费用实行限额补助,补助标准最高为1500元。5.参保缴费途径。(1)线上缴费渠道:河北省内开通了职工医保个人账户共济参保缴费功能,职工医保个人账户可以为在河北省内参加居民医保的家庭成员缴纳参保费用。可选择“河北智慧医保”微信公众号、国家医保APP居民医保缴费入口申报共济缴费。居民医保可通过“河北税务”微信公众号、“冀时办”APP、云闪付APP、微信“城市服务”、支付宝“市民中心”、各合作银行等方式缴费;(2)线下缴费渠道:可就近在办税服务厅或合作银行窗口办理缴费。2025年度居民医保集中参保缴费至2024年12月28日截止。待遇享受时间为2025年1月1日至2025年12月31日。“惠唐保”是由政府指导、保险公司承保、纯公益普惠性商业健康补充医疗保险。在保持“低保费、无门槛、高保额、保障全”的基础上,对2025年度产品进行了全新设计、惠民升级,推出了两款产品(129元基础版、99元青少版),其特点为“简、降、增、惠”。1.“简”:简化产品条款。不再区分医保目录内和外,按医疗费用总额赔付,最高保障额度200万元。2.“降”:降低起付线。连续参保、家庭(团体)参保人员起付线最低可降至1.5万元。3.“增”:新增住院补贴、日间照护补贴。保险期间内住院累计总花费金额达到5000元以上,可享受100元住院补贴一次。符合条件的参保人还可享日间照护补贴。4.“惠”:家庭(团体)参保、连续参保优惠多多。除报销门槛低外,家庭单成员可享共享免赔额优惠;特定情况下家庭单青少版参保人可享普惠版所有责任保障。为减轻参保人员负担,在浦发、平安、中信、光大、交通、唐山银行等金融机构指定渠道新办信用卡或三代社保卡,缴纳“惠唐保”费,可享有部分优惠,市民朋友可自愿选择办理。5.参保缴费时间及途径。登录“惠唐保”微信公众号或“幸福唐山APP”缴费,集中缴费期至2024年12月31日截止,待遇享受时间为2025年1月1日至2025年12月31日。依法参加城乡居民基本参保是您的义务,自愿参加“惠唐保”是您的权利。人人参保有医靠,家家健康享平安!来源:唐山各地政府等网络