偏头痛与精神障碍千丝万缕的联系：一文阐明共病机制
健康
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2024-10-14 20:37
湖北
目前认为偏头痛是一种心身疾病，精神心理因素与偏头痛的发生、发展、治疗和预防密切相关。
偏头痛是临床最为常见的原发性头痛，发作时疼痛剧烈，病情迁延难愈，严重影响患者的工作、学习及人际交往，甚至危害人类健康和生命。在 WHO 列出的因残疾造成生命年丢失的常见原因中，偏头痛位居第 12 位。我国 2010 年流行病学调查显示，偏头痛的年患病率为 9.3%。尽管偏头痛是一种临床常见病，但偏头痛相关的精神合并症如抑郁、焦虑、创伤后应激障碍、人格障碍等在临床上未得到充分重视（表 1）。精神合并症会增加偏头痛慢性化的风险，即发作性偏头痛（episodic migraine, EM）演变为慢性偏头痛（chronic migraine, CM）—— 每月头痛 ≥15 天，持续至少 3 个月。若不及时治疗，合并的精神疾病将增加偏头痛致残风险，降低生活质量，并对治疗结果产生负面影响。研究表明，抑郁症是偏头痛慢性化的重要预测因素（OR 1.65，95%CI 1.12-2.45）。CM 发病的风险随着抑郁症的严重程度而增加，与无抑郁或轻度抑郁的受试者相比，中度（OR 1.77，95%CI 1.25-2.52）、中重度（OR 2.35，95%CI 1.53-3.62）和重度抑郁症（OR 2.53，95%CI 1.52-4.21）的患者进展为 CM 的风险逐步升高。
与其他躯体疼痛相比，偏头疼与精神障碍的关联似乎更强一项大型横断面研究基于美国中年发展调查（the Midlife Development in the United States Survey）的数据调查了三种所致躯体疼痛的疾病（偏头痛、关节炎、背痛）和不同精神疾病（抑郁症、广泛性焦虑症、惊恐发作）之间的关联，结果显示这三种精神疾病的发生率在三种疼痛疾病下大致相似（表 2），且疼痛和焦虑之间的关联通常强于疼痛和抑郁之间的关联。表 2. 三种慢性疼痛性疾病与不同精神疾病的横断面关联情感障碍可能是伴随偏头痛发作症状的一部分，与普通人群比较，偏头痛有更高的焦虑、躯体化、抑郁、恐惧、做梦时的痛苦和自杀意念的发生率。偏头痛与情感障碍存在双向联系。情绪和焦虑障碍可能加重偏头痛，控制不当的偏头痛也可能加重情绪问题。精神疾病和偏头痛之间的双向发病模式意味着这些疾病可能有共同的病因机制，主要有以下三种假说。多种神经递质与偏头痛和情绪障碍及 BP 有关，其中最重要的是 5-羟色胺（5-HT）。5-HT 代谢异常在偏头痛的发生、发展中起重要作用，其水平在先兆期增高而头痛发作期降低。5-HT 的致病效应通过与受体结合产生，已确定中枢神经系统内有许多 5-HT 受体（5-HTR）。在偏头痛的发病机制中，以 5-HTR1、5-HTR2 发挥的作用较为重要。偏头痛的特异性治疗药物是选择性 5-HTR 激动剂。同时，焦虑、抑郁与脑内 5-HT 水平较少有明确关系。药物过量在慢性偏头痛患者中十分常见，可达 30%～50%，抑郁和焦虑状态可能是重要诱因。过量使用镇痛（和其他）药物已被广泛认为是导致偏头痛慢性化的重要风险因素。严重抑郁和焦虑可能引起药物过度使用性头痛（medication-overuse headache, MOH）。前瞻性研究表明，与未过度使用药物的偏头痛患者相比，存在 MOH 的偏头痛患者心境障碍、焦虑障碍（GAD、恐慌症、社交恐惧症）和物质使用障碍的发生率显著升高。对 MOH 患者的回顾性分析表明，在绝大多数病例中，精神合并症先于 MOH 发生，表明精神合并症是 MOH 后续发展的潜在关键风险因素。心理因素可能是精神疾病导致偏头痛慢性化的原因之一。偏头痛和其他疼痛疾病的综合模型中必须包括心理因素的作用，包括对疼痛的恐惧、焦虑敏感性和无端的回避行为。焦虑敏感性是对良性焦虑相关身体感觉的倾向性恐惧，因为人们相信这些感觉会带来负面后果。焦虑敏感度高的个体通常对不寻常的躯体感觉高度警觉，并且竭尽全力避免经历这种感觉。焦虑敏感和回避行为长期以来被认为是焦虑障碍的特征。焦虑障碍在偏头痛中的高患病率表明，焦虑敏感性和回避的作用可能不仅仅是巧合。神经影像学发现：对疼痛刺激的脑区过度激活，引起异常情绪反应神经影像学研究有助于深入了解偏头痛和精神疾病共病的机制。偏头痛研究表明，大脑区域的异常功能、结构和连接在决定对疼痛和其他感官刺激的情绪反应中发挥重要作用。在偏头痛患者中开展的研究发现，具有异常功能或结构的情感动机大脑区域包括：前扣带皮层、前岛叶、前额叶皮层、海马体和杏仁核（图 1）。这些区域的非典型结构和功能通常被解释为与有害刺激的非典型情感动机处理有关，包括对偏头痛、灯光、声音和气味的情绪反应。图 1. 偏头痛研究中常被识别为结构或功能异常的负责情感动机的脑区与健康人群相比，偏头痛患者在接受疼痛刺激后负责情感动机的脑区激活更显著，负责情感动机大脑区域与负责感官辨别处理的区域之间的功能连接更强。更强的功能连接可能使偏头痛患者在偏头痛发作期间对有害的感觉刺激产生更大的情绪反应。功能磁共振成像（fMRI）研究将偏头痛患者与健康对照组的疼痛诱导的大脑激活模式进行了比较，结果表明，在偏头痛患者中，参与对疼痛的情绪反应的区域的海马、前额叶皮层和前扣带皮层的激活更明显。
静息状态功能连接研究表明，与健康对照组相比，偏头痛患者的前岛叶与初级视觉皮层、初级听觉皮层和丘脑之间，以及杏仁核与内脏感觉岛叶皮层、听觉皮层、丘脑和体感皮层之间有更强的连接。
上述发现进一步阐明偏头痛对情绪和心境的影响，并有助于解释精神障碍与偏头痛共病的原因。多方面的临床和基础研究提示精神心理因素在偏头痛的发生中扮演着重要的角色。偏头痛及其亚型与精神障碍的共患特点的明确将会对二者关系的研究及包括偏头痛治疗等方面的临床工作产生重要影响。对于偏头痛的治疗不仅包括传统的药物治疗，还应包括精神心理因素的干预，从而更有效地控制偏头痛的发作，抑制偏头痛的慢性转化，降低偏头痛的致残率，从根本上提高患者的生活质量。1. Minen MT, Begasse De Dhaem O, Kroon Van Diest A, Powers S, Schwedt TJ, Lipton R, Silbersweig D. Migraine and its psychiatric comorbidities. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016;87(7):741-9.2. Smitherman TA, Rains JC, Penzien DB. Psychiatric comorbidities and migraine chronification. Curr Pain Headache Rep. 2009;13(4):326-31.3. Scher AI, Bigal ME, Lipton RB. Comorbidity of migraine. Curr Opin Neurol. 2005;18(3):305-10.4. 中国医师协会神经内科医师分会疼痛与感觉障碍学组. 偏头痛与抑郁障碍共病诊治中国专家共识 [J]. 中国疼痛医学杂志,2020,26(12):881-890.5. 于秋宏, 史珊珊, 潘永惠, 江雪梅. 偏头痛共病研究进展 [J]. 中国临床神经科学,2019,27(5):592-600.6. 熊泽东, 郝玉曼, 秦新月. 偏头痛与精神心理因素关系的研究进展 [J]. 现代临床医学,2015,(2):89-92.7. 鲁明, 樊东升. 偏头痛与情绪及情感障碍共病的研究进展 [J]. 中国脑血管病杂志,2017,14(3):164-168.欢迎投稿 | einsmeer@foxmail.com
