一大早，看到李璞老师《花了27万为什么惠民保报不了》的新视频作品，感觉非常受益。平时没有关注到的问题，听他这么一讲，顿时明朗。
很多的不爽都来自不专业
经过几十年的普及，很多客户已进入了“懂保险、用保险”的阶段。但是，绝大数客户还只是处于了解“简单的保险”的阶段，对需要体检、生调、核保、查勘等流程的“复杂保险”，依然存在着很多模糊认识，常常因为理赔不达预期，出现抱怨、投诉等问题。
我们老家有这么一句话：不怕遇到专业师傅，就怕遇到半桶水，乱拳能打死师傅。比如，在销售健康险和惠民保时，很多伙伴最怕遇到的就是那种半懂不懂的客户。一聊起保险，他们显得“很懂”、“门儿清”。但多数停留在“知其然而不知其所以然”的层面，总能拿几个特殊问题、偏门情况“难倒”大家。当然，也不排除有些伙伴的确不够专业的因素。
最近，我也抓紧学习产品方面的知识，感觉越学越忐忑。因为，不知者不畏，知者难为。
在远古时期，人们普遍认为天是圆的地是方的，这种认知给予了大家一种安全感，仿佛脚下的土地是稳定而永恒的存在。然而，随着科学的发展，我们逐渐认识到地球实际上是一个直径约12742千米的球体，悬浮在浩瀚的宇宙之中。这种认识转变引发了复杂的情感反应：一些人对宇宙的探索感到兴奋，而另一些人则因宇宙的未知和广阔而感到恐惧，担心地球的安全和未来。新知识的获取往往是双刃剑，它既激发了人们对未知的好奇，也引发了人类对自然和宇宙的敬畏，以及对未知的恐惧。
李老师在视频里提到的一个理赔案例特别有代表性。如果我们的伙伴和客户对“起付线”、“自费”、“自付”等专业名词不够了解，未来客户还会对保险产生各种误解。
本期，我想简要的跟大家沟通几个“专业词”。为了不让少数正义之士在留言区里找人抬杠，我先做一下自我批评：我不保证以下解读就是专业、严谨的，仅供大家参考使用。
起付线
保险起付线是指保险赔偿的起始标准，也称免赔额，是保险公司规定的在发生保险责任时，投保人需自行承担的最低费用。只有当费用超过此标准时，保险公司才会进行赔偿。
起付线的作用是限制保险公司的责任，防止过大损失，并鼓励投保人合理使用医疗资源，避免小病大治。比如，有的医疗险把住院费用起付线定在500元或1000元以上。假如某客户因故去医院，出现“可住院，也可以不住院”的情况，客户就可能综合考虑住院费用、报销起付线、医生叮嘱等因素再做决定。
对于客户来说，在购买医疗费用相关的保险时，应详细了解各产品的起付线规定，并根据自身实际情况选择适合的起付线产品，以降低自身损失，最大化用好保险产品的收入补偿功能。
自费与自付
自费与自付是医疗保险中的两种不同付费方式。这两个词也最容易混淆，所以，我放在一起做介绍。
自费：指全部医疗费用由个人承担，无法进行报销。这通常包括不属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费用，如某些进口药品或医疗器械的费用。简单的说，就是“不在报销目录”里的费用，全部由自己承担的钱。
自付：指医疗费用中，医保按比例报销一部分后，剩余部分由个人支付。这通常涉及特殊治疗、特殊检查、特殊材料等，以及使用“乙类药品”费用的20%。简单的说自付费用是在医保目录内，但报销比例之外的部分。简单的说，就是“在报销目录”里的费用，但由于是按照“比例”报销后的剩下部分。
举例1：如果医保起付线为1000元，住院总费用为10000元，其余费用都在医保目录里，报销比例为80%，则报销金额为7200元，患者自付部分为1800元。
举例2：如果医保起付线为1000元，住院总费用为10000元，有2000元不在医保目录里，报销比例为80%，则“自费”金额为2000元，报销金额为5600元，自付部分为1400元。
惠民保和百万医疗
在介绍惠民保之前，我先说一下百万医疗。百万医疗保险通常可以报销自费和自付费用，但具体报销范围和比例会根据具体的保险产品条款有所不同。
百万医疗保险一般不限社保目录，可以报销包括进口药、特效药及一些自费治疗项目等费用。这意味着，如果患者使用的是超出医保目录范围的药物或治疗项目，百万医疗保险可以提供一定程度的报销。同时，百万医疗保险也可以报销医保目录内，经医保报销后剩余需要个人支付的费用，即自付部分。
需要注意的是，百万医疗保险的报销通常需要满足以下条件：医疗费用必须是“必需且合理的”；通常有免赔额（有的高端百万医疗是0免赔额），只有超过免赔额的部分才能报销；报销范围可能不包括特定情况，如酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶等情况发生的医疗费用。
我们继续说，以上两个例子只是用1万元的医疗费用在做案例，算是常见的小额报销例子。事实上，随着长寿时代的到来，带病长寿、带重疾多年生存的情况也会越来越多。所以，一旦客户出现几十万，甚至百万以上的医疗费用时，常规社保也就无法全部承担相关费用了。于是，沿着社保目录进行大额医疗报销的“惠民保”产品也就出现了。
那么，是不是客户一旦有了“惠民保”这类产品，大额医疗费用就“全部有着落”了呢？
在今天的视频里，李老师也举了一个例子：如某客户住院花了约27万，其中有0.7万的社保目录以外的花费，客户拥有社保医疗险和当地推出的“惠民保”。如果要办理赔的话，可能会是这样的（以下只是举例，方便大家理解，不代表现实情况）：
第一步：先扣“起付线”，假如当地社保医疗报销“起付线”为1300元，
第二步：再扣“自费项”，社保目录以外的费用0.7万，
第三步：再扣“自付项”，假如剩下的费用都属于社保目录，按照当地标准报销12万，那自付部分就是=27万-0.13万-0.7万-12万=14.17万。
算到这里，或许有人认为，惠民保的报销应该是专项针对“剩下的”14.17万吧。如果这么想，那么你就错了。在此，我来同步简要的介绍一下惠民保与百万医疗报销的重点：
惠民保，重点是针对社保医保中的“自费”项，也就是“目录之外的费用”。按照以上来看，自费项也只有0.7万元。如果当地的惠民保起付线是1.5万或2万，那么，惠民保在本次医疗支出活动中，并不能按照客户的“心理预期”起到“报销”的作用。
百万医疗，可以管“自费”和“自付”部分，也就是通过社保没有报销完的费用（不限社保目录）。
还是按照以上案例，客户没有获得报销的“自费+自付”两项相加，有14.17万+0.7万=14.87万元。
如果客户拥有商业保险公司的百万医疗保险。有的起付线是5000元、1万元不等，有的此类产品的报销比例可达100%，且很多“没有医保范围限制，就算是自费、自付项目也可以报销，比如常见的护理费、床位费、治疗费、手术费、特殊门诊费等(这些前提是，合理且必要的自付费用)”。
最后总结
社保报销中会涉及到的两个词：“自费”是指患者需自行承担的、超出医保目录或惠民保保障范围的医疗费用，如某些进口药品或高端医疗技术； “自付”是指在扣除起付线后，根据报销比例计算，患者需承担的剩余费用。
惠民保，专门针对社保目录以外的“自费”部分。
百万医疗，专门针对社保没有解决的“自费”和“自付”两个部分。
看来，
理解以上这些概念，对于合理利用保险保障客户自身权益至关重要，也有助于客户在接受专业医疗治疗的同时，避免不必要的额外费用。
