2024年4月4日：
4时0分59秒，护理员何玉竹进入东莞康怡护理院有限公司三层303房间，帮9号床老人换纸尿裤；
4时10分21秒，护理员何玉竹离开303房间；
4时13分42秒，303房间门口对出走廊有光线变化；
4时13分56秒，传出呼叫声音；
4时15分40秒，303房间有黑色浓烟冒出；
4时16分04秒，303房间门口有黑色浓烟，并伴有火光；
4时17分11秒，303房间门口及走廊充满黑色浓烟，并伴有火光。
起火建筑：
起火建筑为万江社会福利中心1号社会福利中心，地上11层（1幢），建筑面积17341.13平方米，耐火等级为一级，消防高度39.15米，规划高度43.65米，一类高层公共建筑；
万江社会福利中心1号社会福利中心内设有东莞康怡护理院有限公司（15324.52平方米）、东莞市万江残疾人康复就业服务中心（位于一层，约1200平方米）、东莞市万江谷涌滘联社区卫生服务站（位于一层，约447平方米）；
东莞康怡护理院有限公司使用首层局部作为办公室，二层为餐厅、功能室、老年人休息室，三、四层为办公室、疗养房，六、七层为疗养房，疗养区设置病人使用的医用中心供氧系统。事故发生地点为东莞康怡护理院有限公司三层。
经现场勘验，303房间内自西向东（即从房门至房间窗台）放置3张护理床，分别为7号床、8号床、9号床。
房间整体烧损呈9号床、8号床、7号床依次减轻，9号床东南侧墙面抹灰层大量受热剥离，对应顶上天花石灰吊顶脱落严重，上方顶灯金属框架变形变色明显，除此之外其他区域天花吊顶完好。
9号床烧损最为严重，床架上过火痕迹明显，床垫完全烧毁；9号床东侧护栏烧损变色严重，床架底部存在明显受热变色，底部被烧呈现东重西轻，9号床西侧护栏残存部分铝合金扶手，西侧底部受热变色较东侧轻。
以上现场痕迹特征表明，现场火势以9号床东侧中部为中心向四周扩散蔓延。
通过监控视频、现场勘验、检测鉴定及调查实验分析，事故调查组认定：起火时间为4月4日4时12分许，起火点位于303房间9号床上东侧中部，起火原因为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关。
一、排除电气线路故障引发火灾因素
303房间内9号床头有插座、呼叫器，床上方有日光灯。经现场勘验，起火部位的电气设备及线路未发现电气故障痕迹；提取部分电线送检，根据广东震华痕迹司法鉴定所的鉴定意见书,电线为火烧作用形成；同时视频监控显示，火灾发生时303房间内照明正常，未见电气短路打火特征。综上所述，可以排除电气线路故障引发火灾因素。
二、排除自燃、吸烟、遗留火种引发火灾因素
经调查，起火部位（9号床上东侧中部）处没有点蚊香或存放自燃类物品，火灾现场无阴燃起火痕迹特征。经调查实验证明，将烟头放置在床垫和被子上，5分钟内无法快速引燃床垫和被子等可燃物，该起火灾监控视频记录是明火引燃可燃物的燃烧特征。综上所述，可以排除自燃、吸烟和遗留火种引起火灾因素。
三、排除使用助燃剂点火的可能
提取303房间室内地面燃烧残留物进行助燃剂检验，未检出汽油、柴油、煤油等物质成分，排除使用上述助燃剂的可能。
四、相关情况分析
1.现场勘验情况分析。
9号床烧损最为严重，床架上过火痕迹明显，床垫完全烧毁，起火部位位于9号床上东侧中部。火灾后在303房间北面电视柜南侧和西侧地面分别发现两个打火机，电视柜南侧地面的其中一个打火机擦拭物检测出9号床老人的DNA。9号床老人呈仰卧姿态，其上身衣物右后部和右手袖套外部烧损，是初期9号床东侧起火烧损导致，具有最初起火的痕迹特征。
2.调查实验情况分析。
调查人员在东莞康怡护理院有限公司内提取与303房间内同类型的床垫和被子进行燃烧实验，将烟头放置在床垫和被子上，5分钟内无法引燃床垫和被子等可燃物。使用打火机作为火源点燃被子，12秒后产生了黑烟，2分钟左右出现猛烈燃烧情况，门口上方出现明显浓烟，3分钟左右，黑烟已充满整个房间，调查实验情况与监控视频出现燃烧特征吻合。
五、综上所述
现有证据支持认定起火原因为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关。
一、东莞康怡护理院有限公司擅自将设计为避难间303房间改建为疗养房。在房间内安装了氧气管道，其消防设施设备的设置、装修材料的燃烧性能以及氧气管道的布局等均不符合避难间的标准，303房间无法发挥其应有的避难功能，存在严重的安全隐患。被引燃的床垫、床上用品产生大量浓烟，并且303房间集中医用供氧装置末端被烧损，造成氧气泄漏，形成富氧效应，加快火灾燃烧速度，浓烟从303房间溢出，造成火势的蔓延和扩大。
二、火灾自动报警系统主机处于手动状态，消防控制中心无值班人员，无人发现警情无人将火灾自动报警系统切换到自动状态，导致起火楼层无声光报警，关联的消防设施未启动灭火和排烟，贻误救人和灭火的最佳时机。
三、三层的自动喷水灭火系统管道内无水，自动喷水灭火系统未启动，自动喷水灭火系统水泵控制柜的启动方式为手动状态，导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火。
一、建议移送司法机关处理的人员
陈志威，东莞康怡护理院有限公司法定代表人兼总经理，主要负责人、消防安全责任人，未履行有关安全生产工作职责。未及时发现并消除重大事故隐患，未保证安全生产设施和安全生产条件符合国家规定，对事故负有责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移送司法机关处理。
二、对事故有关责任人员的行政处罚建议
1.李伟娟，东莞康怡护理院有限公司业务院长，分管安全生产工作，未落实岗位有关安全生产职责。未有效组织重大事故隐患排查。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，对事故负有责任，建议由东莞市应急管理部门依法进行处理。
2.李海群，东莞康怡护理院有限公司三层护士长，新址启用后对护理院内老人持有的明火源管理存在疏忽大意和失控漏管的情况。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，对事故负有责任，建议由东莞市应急管理部门依法进行处理。
东莞康怡护理院有限公司未对入住老人的打火机等火源进行有效管理，造成失控漏管；
东莞康怡护理院有限公司消防安全管理制度、灭火和应急处置预案不健全，未有效落实消防安全管理，消防设施形同虚设；
看护人员配置薄弱，起火楼层住有80名失能老人，但夜班值守仅有3名护理员和1名实习医生、1名护士；
本次事故中，值班人员、管理人员和医护人员，在发现火情后均未第一时间报警，也未有效组织初期火灾扑救和人员疏散；
3名护理员于2024年3月9日后入职，未参与消防安全演练培训；
病区设置不合理，不能自理或行动不便的患者被集中安置在3层，大部分患者无自主逃生能力；
危重病患者移动难度大，楼内通道被占用堵塞、转移条件差，救援转移困难。
根据《火灾原因认定规则》（XF 1301-2016）第8节，认定方法有排除认定法和直接认定法；
排除认定法：应列举出所有起火原因，根据调查获取的证据材料，并运用科学原理和手段进行分析、验证，逐个加以否定排除，剩余一个原因即为起火原因；
直接认定法：当有视频录像、物证、照片或证人证言等直接证据能够直接证明起火原因时，可以直接认定起火原因，不用做其他原因的排除。
《东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故调查报告》
《火灾原因认定规则》
