郭华君医师：「拔苗助长」还是在挑战中成长？从胆战心惊到期待，主诊负责制让年轻医生遇见更多特殊病例丨我在主诊（9）

「我认为自己是一个相当『幸运』的人，无论在实习阶段，还是住院医、主治阶段，我总是能见到上级医师都没见过的少见病例，当我做为主诊医师带组后，与常见的副主任医师、主任医师带组有一定区别，他们面临的状态是『成为二线、脱离一线』，对每个患者的诊疗方案或基本情况可能不太熟悉，而对我来讲，主诊医师是介于一线和二线之间的，每收治一位患者，我都很了解病情，在每一步治疗方案上，虽然我给下级医生很大的诊疗空间、引导她们的思路，但我在大方向上也有所把握。」

「有一位从外院转来的肺栓塞患者就让我印象深刻，他因为骨折做了股骨头置换手术，长期卧床，来时血尿成管成管向外排出，氧合难以维持，溶栓又有禁忌，面临需要抗凝的局面。这时抗凝考虑应该比较精细，很多指南建议手术后12小时就可以进行常规抗凝，通常不会有太大出血风险，但这位患者的问题在于术后出现了血尿，难以判断是机械性损伤还是凝血功能出现了问题；而且，做手术时连接的往往是大血管，细小毛细血管会不会导致皮下出血、大量流失血液？这是风险较高的；『拉栓』又无法解决较小的、靠外侧的支气管动脉或肺动脉血栓，因此我们只能选择抗凝。」

「大家都非常小心，仔细计算用量，做了万全准备，把可能出现的情况都考虑得比较清楚——我们使用的是肝素，而非低分子，肝素的代谢相对较快，万一出现出血，有拮抗剂可供使用，并且已经备好血浆，万不得已也会使用凝血因子。由我们小组的三位大夫轮流负责，在抗凝时随时调整肝素剂量，哪怕深夜两三点，只要凝血功能结果发到我们的手机上，就会尽快调整。」

「其实这位患者的病情本身并不『特殊』，在全程管理的过程中，大家配合得比较好，也都清楚应该如何进行治疗，主要是如何在利弊之间精细调整、寻找平衡能带给我们的年轻医生很多经验，万一抗凝药物的剂量大了、发生了出血，可以根据前1~2个小时的肝素用量来计算清楚抗鱼精蛋白的用量。」

「这位患者曾因急性肺动脉高压导致了心力衰竭，但最后还是安稳地出院了，家属也欣喜『患者一天一个样子』，从最初面罩吸氧都维持不住氧合，计划入住ICU；到两三天后，在吃饭时使用鼻导管吸氧可将血氧维持在80、90%左右；再到第五六天时，通过鼻导管吸氧就可以维持氧合。」

「过去这些小细节可能会由下级医师来把握，我只是给出方向，而担任主诊医师后，我参与了整个过程，面对本就千变万化的机体状态，医疗组几个人同时仔细追踪患者的病情变化、精准把握，这是我担任主诊后印象深刻的病例。」

图：郭华君医师医疗组为患者调节呼吸机参数

「有些病例是成功的，有些也的确是失败的。有一位患者让我很感动，他是一位特发性肺间质纤维化的患者，已经知道自己生存期不会太长，曾被上级单位诊断『肺癌』、合并了咯血。当时我刚刚做主诊医师不久，这位老爷子经济条件和心态都比较好，表示自己可以尝试任何方法，并且给了我很大的处理空间。」

「老爷子曾经去过上级医院，得知他的肺部存在占位，上级医院表示没有太好的治疗方法，认为患者活不了多久了，就告诉他：『已经无需再考虑占位的良性与恶性了，只需要对症处理即可』。家属看着患者整日大口咯血很揪心，认为不做些治疗便无法过心理关，于是来到我们这里住院。」

「到来时，患者已经无法接受介入治疗了，因为血管太『脆』了，如果封堵血管位置偏高，侧支循环建立不佳，肺动脉压力更高的话，出血量可能在短时间内再次增加。那么如何止住咯血呢？我们想了很多方法、使用了很多止血药物，甚至已经用到了缩宫素，由于患者冠心病等基础病比较多，心率不容易维持，加上血压升高，整体情况不好，没有使用垂体后叶素，咯血是否由肿瘤引起？我甚至已经使用了盲靶、口服化疗药物……但患者的氧合无法维持，住院一个半月多次上呼吸机抢救，而对于无创呼吸机，如果咯血量大就可能导致窒息，但肺间质纤维化患者的氧合交换能力又很差，非常棘手。」

「曾有一阶段效果不错，患者的症状得到了缓解，咯血量变得很少，老爷子度过了一段『舒服日子』，高兴得送了锦旗，锦旗上的字是他自己写的，患者女儿告诉我：『父亲一边吸氧，一边想锦旗上的字应该怎么写』，他还催促孩子：『不要等我死后再送，否则不好看了』……一周后，这位老人去世了，我猜测可能是长期缺氧导致血液粘稠度增高、心肌损伤突然发生了恶性心律失常。」

「作为医生，告诉患者『这个病的疗效会不佳，可能人财两空』是很简单、很轻飘飘的一件事，但患者或家属听到这些话后，可能就没有『心气』了，有可能会放弃导致患者过早离开，这位患者在死亡前的最后一刻都保持清醒，我觉得这是肺间质纤维化这种疾病很残酷的地方。」

「我不轻易下病危通知书，这可能是显得有些违反医疗常规，下病危通知或许对自己来说是一种保护，我承担的『责任』看上去会减少，但患者家属可能会更容易出现想要放弃、不再拼搏的心态，如果连患者家属都不再抱希望了，在接下来的诊疗方面可能会考虑很多，可能就会拒绝一些治疗手段。」

「我有时会反思，曾经带我的老师也提到：『有时候你会把责任全部推给自己』，我总觉得，医疗不应该是冷冰冰的，呼吸科的老患者会经常反复住院、会由我来送走，我遇到过好几次，另一家医院就在旁边，但患者专门为了找到我看病，进了医院、推到病房呼吸心跳就停止了，也经常遇到患者去世后，患者家属走到办公室向我鞠躬表示感谢。」

「成为主诊医师后，在专业方面会比较『爽』一点，有时我结束门诊，团队中另外两位小大夫都在，我们三个人去查一遍房、进行一轮『发现问题』的小讨论，我认为这种状态特别好。」

「主诊医师负责制是『拔苗助长』还是在挑战中成长、给年轻医师更多机会？我认为年轻医生会因此成长得很快，因为需要遇到和解决很多问题，他们会积极寻找解决途径，医疗是经验的积累，这对他们来说是一个优势。而且，目前许多信息虽然能够在论文、文献中查询到，一些切身经验却并非是『查询』就可以得到的。」

「在我看来，主诊医师负责制在基层单位给予了团队更多自主权，让真正『摸爬滚打』的医生能遇见更多患者，当遇到病情古怪的患者时，我不太会胆战心惊了，而是存在比较期待的心态，专家们往往是针对少见病给出诊治思路，主治医生负责具体操作，这些年轻医生只是并未亲身遇到过特殊病例，但只要遇到过一次，下次诊疗时，一位主诊医师只要有上级医师的指导，哪怕只遇到过一次疑难病例，那么下次诊疗时，这些特殊病例于他而言就不再特殊了。例如我就遇见的一位非常典型、严重的横纹肌溶解患者，肌红蛋白已经2万多了、每天几百毫升的酱油尿，这时需要透析或大量进出液体，但患者又有心衰、呼衰，就需要寻找平衡，有些用药也需要依靠『手感』。」

「其实我从做住院医师起单独值班，并未感到『害怕』过，此次做主诊后经历了很多事情、遇到了很多特殊病例，我带的学生刚结束规培，我告诉她：『我会带着你收治各种各样的重病人，不要害怕遇到重病人，只有这样才有可能快速成长』，在向她们解释各种药物的用途和诊疗思路的过程中，我的思维也更有条理性了。」

「我觉得主治医生可能是在担任主诊时快速成长起来的一群人，他们有很大的成长空间，我自己随着年资增长、遇见的患者增多，经验可能会更多，遇到严重患者时没有胆战心惊、不知所措的状态，虽然成长的过程会遇到艰难困境，但实行主诊医师负责制确实对年轻医生和老百姓都有益处，诊治患者的『连贯性』也会更好。」

「我进修的专业是重症，这几年也在偏重症的方向深耕，因此很少遇到比较棘手的状态，例如有时候遇到感染性休克，哪怕病原学结果还没有出来，一看患者的炎性指标，自己就已经有了判断，我在遇到轻症患者时会考虑很多，但遇到重病人时只想快速做出决定，任何原则都可以打破，生命面前，其他事情都可以靠后考虑。」

「有一天，我带的主治医生值夜班，患者突然无法在吸氧状态下维持氧合，需要紧急进行气管插管，麻醉医生正在手术台上没能及时赶来，这位患者又做过气管切开、有脑出血后遗症，插管困难。我正好住在医院附近，立即赶来接手，不到一分钟便成功插管、进行抢救，我认为这种熟练操作对患者来讲是受益的。」

「我还遇到过一位进行过气切的患者，她在家中时，喉间的金属管突然间意外脱落了，到达医院时，颈部已经血肉模糊，我综合评估了患者的精神状态和呼吸、氧合情况后，大胆将管拔掉并进行了消毒封口等后续处理，最近这位老太太还来复诊了，状态不错。」

「有人说主诊医师负责制实施后，能够让医生更加主动，但其实我觉得诊疗本身就应该如此主动，需要自己积极联络辅助科室、求助上级医师。我也没有『自认很厉害』，只是觉得，如果一个医生连自己都不相信，怎么可能让别人相信你呢？我经常告诉下级医生，当患者出现情况时，你可能会『在能力范围内做得不合适』，但是不能『不作为』，因为你的专业知识是绝对强于现场护士和家属的，你是现场指挥，不能错过时机，也许这个决定不是最恰当的，但也有可能是患者的一线生机，『患者利益最大化』是我作为医生一直坚守的信念。」