导语
11月5日，国家药品监督管理局（NMPA）官网显示，我国自主研发的新型抑酸药盐酸凯普拉生（商品名：倍稳®）新增适应证，与适当的抗生素联用以根除幽门螺杆菌（H. pylori）。这一进展标志着盐酸凯普拉生在中国H. pylori根除治疗领域迈出了重要的一步，为我国庞大的H. pylori感染人群提供了新的治疗选择。据悉，盐酸凯普拉生是由中国自主研发的新型钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB），最初获批用于治疗反流性食管炎（RE）和十二指肠溃疡（DU），其新适应证的获批进一步扩展了其在消化系统疾病治疗中的应用。
图1 NMPA官网截图
专家寄语
侯晓华 教授
华中科技大学同济医学院附属协和医院
杨丽 教授
四川大学华西医院
王小众 教授
福建医科大学附属协和医院
张国新 教授
江苏省人民医院
陆红 教授
上海交通大学医学院附属仁济医院
王蔚虹 教授
北京大学第一医院
随着盐酸凯普拉生新增幽门螺杆菌根除治疗适应证的获批，不仅丰富了我们的治疗选择，而且有望在提高根除率的同时，针对不同患者群体提供更加个性化的治疗方案。未来，期待通过更深入的研究，进一步优化治疗方案，探索更有效的个体化治疗策略，以实现更精准、更安全的治疗目标。
我国H. pylori根除率不理想，优化抑酸方案是重要探索方向
H. pylori感染是一种可传染的感染性疾病，流行病学研究提示，全球H. pylori感染率约为48.5%[1]，中国的H. pylori感染率达到46.7%[2]，且存在明显的家庭聚集现象。研究显示，H. pylori感染与多种疾病相关，如消化不良、胃炎、消化性溃疡、胃癌等[3]，已被WHO和国际癌症研究机构确定为胃癌的Ⅰ类生物学致癌因子[4]。国内外指南或共识一致推荐，应对H. pylori感染者及时进行根除治疗[4-8]。
一项随机对照试验(RCT)结果显示,在H. pylori感染根除治疗后15年的随访中，进行H. pylori感染根除治疗可使胃癌发生风险降低40%[9]。临床上,根除Hp常采用铋剂四联方案，即抑酸剂+铋剂+2种抗生素[10]。但由于抗生素耐药[11]、抑酸剂抑酸能力弱、宿主遗传基因多态性和依从性差等因素影响,目前应用最广泛的含PPI四联方案总体根除率不足。我国H. pylori根除率呈现出下降趋势，波动在70%~85%，很难达到85%以上的满意要求[12-16]。
除了选择合适的抗生素外，优化抑酸药物使用是提高H. pylori根除率的重要方向。抑酸剂的主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃内pH，从而增强抗生素的作用[17-18]。目前认为，H. pylori根除率与胃内酸抑制的程度和持续时间密切相关，对于H. pylori根除治疗建议保持胃内 pH值＞6且抑酸持续时间比例（HTR）＞75%[19]，日本专家指出pH>6 HTR＞75%时，抗生素耐药患者也可有效根除H. pylori[20]，《2021中国居民家庭幽门螺杆菌防控和管理专家共识》指出[21]，首次根除失败容易导致细菌耐药产生，使再次治疗时用药选择范围缩小。因此，要尽可能在首次治疗时成功根除H. pylori。
对于抑酸剂的使用，有学者比较PPI与P-CAB，研究显示，P-CAB能更强效、持久地抑制胃酸分泌，更能满足H. pylori根除抑酸需求[22]。Meta分析结果提示，与PPI相比，P-CAB的H. pylori根除率可达90.2%[23]。目前含P-CAB的铋剂四联方案已被国内外指南推荐用于H. pylori的根除治疗[24-25]。本次盐酸凯普拉生的获批，使得中国的治疗标准与国际接轨，有助于提升国内H. pylori根除治疗的整体水平，为患者提供更符合国际标准的治疗方案。
全新机制，盐酸凯普拉生实现强效持久抑酸
盐酸凯普拉生的作用机制在于竞争性地抑制胃酸分泌的最后步骤，即H+/K+-ATPase酶，这一过程对于胃酸的产生至关重要。与传统的质子泵抑制剂（PPI）相比，P-CAB类药物展现出更快的起效时间和更持久的抑酸效果，这对于需要强效抑酸的幽门螺杆菌根除治疗尤为重要。
一项随机、双盲、阳性/安慰剂对照的I期临床试验，纳入26名18-45岁健康成年人，分析中国健康受试者口服多剂量盐酸凯普拉生的安全性、耐受性、PK和PD。结果提示，盐酸凯普拉生 40mg给药首日，即可达到pH>5 HTR>75%的抑酸标准，24h pH>5 HTR可达到84.5%[26]。盐酸凯普拉生在酸环境中稳定性更高，半衰期长达6.27h，能够实现24小时内pH值大于4的时间百分比（HTR）达到92.59%，夜间更是高达97.8%，且能稳定维持pH值在6以上，这为H. pylori的根除提供了理想的胃内环境。且主要经CYP3A4代谢，受CYP2C19多态性影响小，不受进餐时间限制，服用方便[27]。一项meta分析[23]纳入7项研究1168例H. pylori感染患者，评估以P-CAB或PPI为主的H. pylori根除方案的根除率。结果提示，与PPI相比，P-CAB的H. pylori根除率更高（90.2% Vs 75.5%）。
盐酸凯普拉生获批上市，开启Hp根除治疗新篇章
本次盐酸凯普拉生获批新适应证主要基于在一系列临床研究中的表现，尤其是一项随机、双盲、多中心的III期临床试验[28]。该研究旨在比较含盐酸凯普拉生的铋剂四联疗法（BQT）与含艾司奥美拉唑的BQT的有效性和安全性。研究共纳入576例H. pylori感染阳性患者，随机接受含盐酸凯普拉生20mg和含艾司奥美拉唑20mg的铋剂四联方案治疗2周。
意向性治疗（ITT）分析显示，盐酸凯普拉生组有87.8%患者成功根除H. pylori，而艾司奥美拉唑组为82.52%，两组之间的根除率差异为5.29%（95%CI：-0.55%～11.18%，P=0.0750）；在符合方案集（PPS）中，盐酸凯普拉生组的根除率为93.49%，艾司奥美拉唑组为88.24%，治疗差异为5.25%（95%CI：0.29%～10.45%；P=0.0382）
图2 盐酸凯普拉生与艾司奥美拉唑铋剂四联方案在ITT（左）和PP（右）人群中的H. pylori根除率
尽管两种药物均受克拉霉素耐药影响，在耐药患者中根除率更低，但盐酸凯普拉生铋剂四联方案在克拉霉素耐药患者中H. pylori根除率仍可达83.45%，与艾司奥美拉唑相比相对更优。
图3 盐酸凯普拉生铋剂四联方案与艾司奥美拉唑铋剂四联方案在克拉霉素耐药和不耐药人群中的H. pylori根除率
此外，盐酸凯普拉生铋剂四联方案在长江流域以北和长江流域以南的H. pylori根除率相似，而艾司奥美拉唑铋剂四联方案在长江流域以北地区根除率更低，提示盐酸凯普拉生不受地域限制，应用更广泛。在安全性方面，盐酸凯普拉生与艾司奥美拉唑铋剂四联方案不良事件发生率相当，且多为轻度。这表明盐酸凯普拉生在提供强效抑酸的同时，也保持了良好的安全性和耐受性。
图4 盐酸凯普拉生铋剂四联方案与艾司奥美拉唑铋剂四联方案在长江流域以北和长江流域以南地区的H. pylori根除率
这些临床研究结果为盐酸凯普拉生新适应证的获批提供了坚实的科学依据。盐酸凯普拉生的强效抑酸效果和高根除率，有望改善当前H. pylori根除率低的现状，开启H. pylori根除治疗新篇章。
总结展望
盐酸凯普拉生的上市申请已正式获批，这一里程碑式的进展，标志着盐酸凯普拉生在H. pylori感染根除治疗领域迈出了坚实的一步。未来，我们需要深入了解和探索提高H. pylori感染治疗成功率和降低治疗耐药性的方案，探索开发新的、不易耐药的抗生素。此外，考虑到患者个体差异，如基因多态性对药物代谢的影响，个体化治疗策略的探索应用，以及更易于患者接受和理解的治疗方式，提高H. pylori感染患者依从性的措施等也是未来治疗探索的方向。期待后续研究解答这些挑战性问题，为H. pylori感染患者提供更加合理、规范和个性化的治疗方案。
参考文献
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