患者：绿波，41岁
就诊日期：2024年9月27 日
主诉:二次剖宫产后，月经后阴道褐色分泌物8年。
现病史:患者二次剖宫产后，月经干净后阴道褐色分泌物1、2天,持续8年,近4个月无明显诱因出血月经后褐色分泌物7天，无腹痛、发热等不适。体重无明显变化。
既往史:体健。药物过敏史:否。
个人及家族史:无特殊。
月经史:初潮13岁，6-7/25天，量中，无痛经。末次月经:2024年9月15日，量色质同前。孕产史:G3P2,2次剖宫产史,末次剖宫产:2016年。
体格检查:体重正常，无多毛、肥胖，无痤疮，乳腺无溢乳。妇科检查:外阴:已婚型;阴道:畅，较多暗红色血液。宫颈:轻度糜烂样改变。戴无菌手套内诊子宫:前位，正常大小，质中，活动可，无压痛。双附件:未扪及明显异常。
辅助检查:
（2024年6月4日经期3天）激素六项:雌二醇,313.1pmol/L,促卵泡激素,7.3mIU/mL,睾酮,0.40nmol/1,催乳素443.50uIU/m1,促黄体生成素,8.6IU/L,孕酮(PROGI),10.25nmol/L。（2024年6月21日距下次月经7天）孕酮(PROGI),16.54nmol/L。
（2024年9月27日）血常规：正常；
盆腔超声:前壁下段剖宫产瘢痕处无回声区，憩室？
初步诊断:异常子宫出血；黄体萎缩不全；剖宫产憩室？
处理意见:地屈孕酮片(10mg*20T/盒)每日两次每次用量10mg口服;月经周期10~14天开始,连服10天,连服3~6个周期。
病情分析：
月经是指伴随着卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。子宫内膜周期性变化又分为增殖期、分泌期、月经期。正常情况下，卵泡逐渐长大，月经中期雌激素大于200pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH（黄体生成素）及FSH（卵泡刺激素）产生正反馈作用，LH达到高峰，诱发排卵，排卵后黄体形成，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，导致子宫内膜剥脱出血即月经来潮。
月经周期规律排卵就规律吗？大部分均有排卵，即每月有正常的“月经”，但其中有3%左右的人是没有排卵的；对于月经紊乱的患者，比如文章中的绿波，在排除器质性病变后，也要监测有无排卵。
对于绿波，查体，同时完善血常规、盆腔超声，经期2-4天空腹抽血查女性激素和甲功三项，监测基础体温或距下次月经5-9天抽血查孕酮看有无排卵，结果盆腔超声:前壁下段剖宫产瘢痕处无回声区，憩室？甲功正常，监测基础体温，性激素结果距下次月经7天孕酮(PROGI),16.54nmol/L，经期3天孕酮(PROGI),10.25nmol/L提示：有排卵，但黄体萎缩不全。
黄体萎缩不全又是一个什么“奇怪”的疾病呢？正常月经第3~4日时，分泌期子宫内膜已完全脱落。黄体萎缩不全时，月经期第5~6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜。常表现为混合型子宫内膜，即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混合共存。对于有排卵,但是由于黄体萎缩不全或持续过久,雌孕激素不能迅速下降,内膜不规则脱落而使出血时间延长,但也可能是新的卵泡未能及时分泌足量雌激素而修复内膜。诊断标准：在正规月经第5天取内膜病理检查仍有分泌期现象。基础体温上升后在经期下降缓慢或经期孕酮水平未降至很低。
黄体萎缩不全的患者，正如绿波，月经仍按期来潮,但月经6、7天干净后，褐色分泌物继续1、2天，持续8年,近4个月月经后褐色分泌物7天。距下次月经7天孕酮(PROGI),16.54nmol/L，提示有排卵。经期孕酮水平(PROGI),10.25nmol/L依然升高。
有的朋友会疑惑，盆腔超声不是提示前壁下段剖宫产瘢痕处无回声区，憩室？的确，所以我的诊断也把剖宫产憩室？放在第二位，患者剖宫产后，月经后阴道褐色分泌物8年，异常出血的原因可能是黄体萎缩不全，可能是剖宫产憩室，也可能是这两个疾病共同作用的结果。
剖宫产术后子宫切口憩室（CSD）：属于剖宫产术后切口愈合不良。由于子宫瘢痕处肌层变薄，形成与宫腔相通的凹陷或间隙，因为该凹陷下端瘢痕的活瓣作用阻碍了经血的引流，经血积聚于凹陷内，导致经期延长、经间期阴道流血，甚至不孕、痛经等症状。
黄体萎缩不全治疗方案：
1．月经后半周期补充孕激素：孕激素通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈轴的反馈功能，内膜按时完整脱落。方法，排卵后第1~2日或下次月经前10~14日开始，每日口服天然的孕激素，连服10天。
2．对于有生育要求的患者也可使用克罗米芬诱导排卵。
3．无生育要求者，可以用复方短效口服避孕药治疗。自月经周期第5日始。每日1片，连续21日为1周期。
4．黄体萎缩不全也可能因为新的卵泡未能及时分泌足量雌激素而修复内膜所致，此时可以补充少量雌激素5～7天使内膜修复止血。
剖宫产术后子宫切口憩室非手术治疗：
1、避孕药：推荐使用3个周期，适用于以异常子宫出血为主要表现、无生育要求、拒绝手术的短期治疗；该治疗有一定禁忌证，肝肾功能异常、40岁以上的人群等不主张应用。此外，因有一部分病人对此有误解，所以接受度不高。另外，避孕药对憩室无愈合作用。
2、曼月乐：患者在应用曼月乐后，可能出现闭经、经量减少和点滴状阴道出血等症状，而点滴状阴道出血易与子宫憩室出血原因重叠和混淆。
3、中医中药：目前多为个案报道，长期疗效有待观察。
具体到绿波，她没有妊娠要求，排除药物禁忌，付虹医生建议她周期性口服地屈孕酮治疗，3~6个月后异常出血无改善，建议她放置曼月乐节育器。
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