摘要：国医大师邹燕勤教授认为慢性肾脏病的病机以脾肾亏虚为本，湿热毒互结为标。脾虚不生肺金致风邪外入，太少两感为诱发之因；脾虚不荣肝木致内风扰肾，开泄肾络为进展之端；脾虚不滋肾水致风邪内伏，风伏肾络为缠绵之根。脾虚为发病之先，久则及肾达肺，阴火乘土位为传变之机，致湿热壅盛；常易形成脾虚及肾、气机紊乱、湿热下注三者共存的复杂局面。临证重视补泻共施，强调益气健脾为先，斡旋气机为主，泻阴火即是清湿热；擅用东垣阴火学说指导该病的辨治，以补脾泻火升阳法为治疗大法，并辅外治法对法治肾，协同增效。
关键词：国医大师邹燕勤；补脾泻火升阳法；东垣学说；脾胃论；慢性肾脏病
慢性肾脏病（ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）是指肾损害（肾脏的结构或功能异常）≥３个月，包括肾脏病理检查异常或实验室指标异常或肾小球滤过率低于６０ｍＬ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）。根据其临床表现，可归于中医的“水肿”“腰痛”“虚劳”“关格”“尿浊”等范畴。研究结果表明，全球平均患病率９．１％，其中中国慢性肾脏病患者为１．３２亿，其起病隐匿，若不及时防治，多数患者将进入终末期肾病（ｅｎｄｓｔａｇｅｒｅｎａｌｄｉｓｅａｓｅ，ＥＳＲＤ），严重威胁着人们的健康。西医对ＣＫＤ的治疗手段是以糖皮质激素和细胞毒性药物来减缓肾组织损害，运用抗凝降脂药物改善肾脏的微循环，积极控制血压来改善肾小球硬化，延缓疾病进程。长期使用激素会引起激素抵抗，血糖血脂升高，以及免疫力低下等副作用。研究表明，中医药在延缓ＣＫＤ病程进展，改善患者体质，降低激素副作用等方面有着独特优势。
邹燕勤教授是第三届国医大师，孟河医派奠基人“费伯雄”第四代传人，为中医肾病奠基人及创始人邹云翔先生之女，精通内外妇儿各科，尤擅治肾病。邹老认为ＣＫＤ以脾肾亏虚为本，湿热毒互结为标，风邪为诱发、进展、缠绵之因。临证时倘若拘泥一隅，将健脾益肾、清利湿热、升阳祛风等法孤立的运用，则易顾此失彼，难以奏效；唯将补脾、泻火、升阳融于一方之内，以动态发展的眼光来看待疾病，方获佳效。遂拟补脾泻火升阳法为治疗ＣＫＤ的根本大法，以补脾胃泻阴火升阳汤作为基础方，据病机随症加减，灵活组方。现总结邹老治疗ＣＫＤ的经验于下，以飨同道。
１风、湿、热、毒、虚是ＣＫＤ的主要病机
１．１脾肾亏虚为发病之本，湿热毒为患病之标
诸多医家对本病病机的观点可谓是百家争鸣，有从病因而论，亦有从病机而分；如有关学者据ＣＫＤ起病隐匿，缠绵难愈，与伏邪潜藏特性相似，认为ＣＫＤ的发病与伏邪有关。冯慧等进一步指出风邪是ＣＫＤ发生发展的重要因素，并从《内经》中肾风的名称探寻风邪与肾的关系，一为伏风、二为外风，三为内风，三者皆能扰肾。李正胜教授认为ＣＫＤ的关键病机为脾肾气虚、湿浊瘀毒积聚，临证重视健脾升阳，畅调少阳枢机。邹老在前贤基础上，结合自身临证体悟，认为ＣＫＤ的病机复杂多变，基本病机为本虚标实，以脾肾亏虚为本，湿热毒互结为标。湿热留恋气分，可聚热酿毒，波及血分可致瘀，诚丹溪所言“水病血亦病”，损害机体正气。
ＣＫＤ整个病理过程是以脾胃为中心，由气及血，至肾达肺，传变周身。早期脾虚生湿而有水肿，脾湿乘肾则有腰痛、夜尿多，肾失开阖而有尿浊、少尿，肾失气化则口干、乏力，脾湿阻肺，闭塞肌腠则易外感；中期因脾虚不升而气机紊乱，湿蕴化热，留恋气分。内风扰肾，致精关失固是病程进展的核心，是导致蛋白尿、水肿加剧之关键；热伤血络或湿热波及血分致肾络瘀阻则有血尿。晚期因湿热酿毒生瘀，出现厌食、恶心呕吐、皮肤瘙痒之症，肌酐、尿素氮随之升高。邹老认为症状虽多，应谨守病机，不拘症状变化。
１．２外风为诱发之因，内风为进展之端，伏风为缠绵之根
风邪中人，途径有三：一为土不生金，太阳表虚致少阴不固，太少两感于邪，为诱发之因；二为土不荣木，风木自摇，下扰肾水，为进展之端；三为肾虚风伏，裹挟络中瘀血，伏风暗瘀，为缠绵之根，“两虚相得，乃客其形”（《内经》）分而论之，ＣＫＤ患者脾胃素虚，外邪易侵，甚则直中少阴。临证中患者眼睑突然浮肿，或蛋白尿骤增，皆因外风作祟；脾虚血海失充，肝气失涵而化风，气血奔走于上则头胀，肝风愈烈肾水愈亏，成肝风扰肾之证；与现代医学认为高血压造成肾小球损害，加速肾小球硬化如出一辙。久病则风伏肾络，津停血阻，形成微癥积，呈血尿、蛋白尿难消缠绵，病后易复之态。
２东垣学说与ＣＫＤ发病的关系
２．１脾胃亏虚是发病之先
邹老认为“百病皆由脾胃衰而生也”“脾虚则九窍不通”（《脾胃论》）等观点适用于ＣＫＤ的辨证。脾胃坐镇中州，可灌四傍、滋先天；脾虚精微不化，上不生肺津而腠理不实，外邪易侵；下不滋肾精而精关不固，内风易伏，故为ＣＫＤ发病之先导。正虚邪恋而无力祛邪，稽留日久而生伏风，湿蕴日久遂生湿热，聚热成毒，皆因脾胃衰而作。宗东垣之论，溺窍亦为九窍之一，若脾虚中气不足，现尿浊之症，“中气不足，溲便为之变”（《灵枢·口问》）；蛋白尿根于人身精微，由肾所藏，血尿源于脉络之血，由脾所统，“肾受五脏六腑之精而藏之”（《内经》）。研究表明，肾基底膜通透性增加导致蛋白质、红细胞外漏，此为蛋白尿、血尿的原因，与中医理论“肾失封藏”如出一辙。“三阴结谓之水”（《内经》），太阴脾肺不运则水湿不行，水肿乃生。
２．２火乘土位是传变之机
阴火学说由李东垣首倡，阴火是脾胃虚弱所致内生无根、氤氲之火；究其本质，即为湿热状态，与壮实之阳火迥异，非湿伏、水灭、清泄可消，唯火逐、灰扑可散。宗叶桂《温热论》“湿去热孤”之旨，邹老认为制服阴火当以培土升阳胜湿为第一要义，使谷气不下流，则阴火无从以生，是补脾泻火升阳法的直接体现。因其起于下焦，易贼肾络，肾气愈虚阴火愈盛，久则不耐外邪所袭，反受内风所扰，终呈虚实互见之证，与ＣＫＤ的发病有异曲同工之妙。倘中气下陷，脾土乘势贼克肾水，致肾气失固，阴火由下焦离越，乘袭土位。土性本湿，阴火与湿相裹，湿热壅塞三焦而扰肾络。心肾同为少阴而分主两仪，肾水亏虚则心火自旺，会吞噬元气，故称元气之贼。
正如《脾胃论》曰：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。”此处下焦包络并非心包络之谓，而是“胞络”之称，李东垣进一步解释道“夫胞者，一名赤宫，一名丹田，一名命门……”（《兰室秘藏》），赤、丹为火之色，宫、田为容气之所，意指命门真火所在，为生命之源泉。故阴火宜潜藏于内，以达“少火生气”之功，秉“火与元气不两立”之说，阴火妄动则扰肾气封藏，灼伤肾络，精微外泄则现血尿、蛋白尿。邹老认为ＣＫＤ之发病，不外乎外感内伤两端，皆以脾虚气陷为特点。
３补脾泻火升阳法是治疗ＣＫＤ的根本大法
３．１益气健脾为先，斡旋气机为主，泻阴火即清湿热
邹老认为ＣＫＤ以本虚标实为基本病机，补脾泻火升阳法是攻补并进兼能协调气机的治法，是对《伤寒论》中半夏泻心汤组方思想的继承。秉“虚人外感建其中”之说，ＣＫＤ患者即为“虚人”，故邹老常用小建中汤、玉屏风散扶正气而外风散，血海盈而内风息。伏风稽留肾络者，选用青蒿配伍鳖甲来宣透风邪，鳖甲味咸而入肾，能活血消癥，青蒿芳香化浊而兼透散之性，相伍可搜伏藏阴分肾络之伏风，有从阳引阴之妙。湿热由脾虚所生，阴火由谷气下流所作，邹老认为阴火本质是湿热的一种状态，需要培土升阳，斡旋中焦之枢，方能扑灭阴火，清除湿热，是阻碍病情进一步恶化的关键。湿热波及血分致瘀者，邹老常用石韦、白茅根等同入气血分之品，清热利湿以消瘀，则蛋白尿、血尿可止。水肿为主者，在培土的基础上加大腹皮、玉米须、猪苓等利尿消肿之品；脾病移肝，生内风者，邹老用酸枣仁、生龙骨、生牡蛎组成一组角药来镇上亢之肝阳以复升降，佐麦芽顺肝气升发之本性，使肝随脾升为要。腰酸腰痛者，考虑脾病及肾的可能，选用羌活胜湿汤升阳以胜湿；口干、夜尿多者，选用玉液汤，使阳升阴应而解。
３．２内外同调齐增效，对法治肾效更佳
邹老擅长内外同治，以协同增效。内服以中药，外辅以督灸，气海足而阳脉通，膀胱启而水肿消；对于水肿严重，碍及阳气畅达者，或激素撤退期，阳虚畏寒者，可作为辅助治疗。“陷下则灸之”（《内经》），艾灸还能益气升阳，可举陷下之谷气，散乘土位之阴火，与补脾泻火升阳汤同用，足见邹老用思精微。
３．３守正创新立新方，圆机活法随加减
邹老治疗ＣＫＤ选用补脾胃泻阴火升阳汤为基础方，再随症加减，使方证相应，药证相符。鉴于患者体质有别，感邪轻重不同，临床表现或隐或显，在病机上却是一定的。如脾虚夹湿热，症状明显者，有纳呆、胸闷、恶心干呕、腹胀便溏、尿浊等；症状不显者，可无明显不适。此时舌诊则是有力的证据，若舌质淡，苔黄腻，边有齿痕则可辨为脾虚湿热证，作为运用此方的指征。
补脾胃泻阴火升阳汤的组成：黄芪、人参、柴胡、升麻、羌活、苍术、黄芩、黄连、石膏、甘草。方义：本方原为脾胃阳虚，谷气下流而下陷，阴火有余而上乘，致脾精不布，正气虚损，百病由生。故以黄芪、人参、白术、甘草甘温健脾，柴胡、升麻以升发阳气，以治脾虚气陷，羌活祛风胜湿，黄芩、黄连、石膏泻上乘之阴火。全方以参芪、升柴、羌术之辛甘升浮，石膏、芩连之甘苦沉降，升降相依，斡旋气机；使阴火得泻、阳气升发，脾胃得复，气血调和，九窍自通。
邹老针对不同种的ＣＫＤ，祛湿热的方式有所不同，有热重于湿甚则纯热无湿者，用侧柏叶、马鞭草、茜草等药针对以血尿为主的紫癜性肾炎、ＩｇＡ肾炎、慢性肾小球肾炎；若逢肾病综合征、膜性肾病、糖尿病肾病以蛋白尿、水肿突出，湿重于热者，则选用石韦、白茅根、金樱子、青风藤等药。肾病后期共同的特征是伏风暗瘀，邹老常用水蛭、地龙、金蝉花、鳖甲来搜风活络。
４典型案例
患者，男，５５岁，２０２１年６月１日初诊，主诉：下肢浮肿６年，加重伴双眼睑浮肿１周。患者２０１５年５月感冒后出现双眼睑浮肿，２天后下肢浮肿，尿中大量泡沫，就诊于某三甲医院，化验尿蛋白（３＋）、尿潜血（＋），同时行肾穿刺治疗，诊断“肾病综合征，膜性肾病Ⅱ－Ⅲ期”，期间口服激素加免疫抑制剂治疗，疗效一般。１年前，症状所有好转，慢慢撤退激素。１周前，汗出吹风后上述症状加重，为求进一步诊治，特来就诊。门诊化验尿蛋白（３＋）、尿潜血（＋）。刻下症：双眼睑及下肢浮肿，口干口苦，乏力恶寒，腰痛，食欲可，睡眠欠佳，易醒，尿中泡沫多，大便正常，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。
西医诊断：肾病综合征中医诊断：水肿（脾肾亏虚、湿热夹瘀证），治以补脾益肾，活血清热利湿，方为：黄芪３０ｇ，人参６ｇ，柴胡８ｇ，升麻６ｇ，羌活１２ｇ，苍术１２ｇ，细辛３ｇ，黄芩１０ｇ，黄连５ｇ，石膏２０ｇ，石韦１５ｇ，白茅根２０ｇ，水蛭６ｇ，桑白皮１２ｇ，杜仲１２ｇ，甘草３ｇ。７剂，水煎服，日一剂，早晚分服。外辅督脉灸治疗，每周２次，每次３０分钟。
二诊２０２１年６月８日：服药后患者双眼睑浮肿消失，恶寒消失，双下肢浮肿好转，腰痛减轻，口干口苦基本消失，精神可，眠可，小便泡沫减少，大便溏，晨起恶心。舌质暗，苔薄黄，脉沉数。辅助检查：尿常规：尿蛋白（＋）、尿潜血（－）；２４ｈ尿蛋白定量：１．２ｇ。治以健脾益肾，活血清热利湿。首诊方减去细辛，加车前子１５ｇ、姜半夏１０ｇ，１４剂，煎服法同前。督脉灸改为每周１次，每次３０分钟。
三诊２０２１年６月２３日：患者腰痛、水肿消失，恶寒消失，晨起恶心消失，大便可，舌淡红，苔薄白，脉沉细。辅助检查：尿常规：尿蛋白（±），潜血（－）。２４ｈ尿蛋白定量：０．７ｇ。方药：二诊方减车前子、姜半夏，续服１４剂，煎服法同前，停用督脉灸。
复查２０２１年７月１５日：诸证消失，已无明显不适，复查尿常规：尿蛋白（－），潜血（－）。２４ｈ尿蛋白定量：０．２４ｇ。嘱其防外感，忌劳累，不适随诊，电话随访半年未发。
按：该患者属于正虚风袭，太少两感于邪，故有风激水遏，全身浮肿之症。湿邪阻碍津液上承则口干，化热则口苦，肾虚不温则乏力腰痛，结合舌脉，辨证属脾肾亏虚、湿热夹瘀证。秉“虚人外感建其中”之旨，用益气健脾药黄芪、人参、甘草以守中，风药羌活、苍术、细辛以祛风，则祛邪不伤正。柴胡、升麻为升阳之用，兼防止外邪内陷，黄芩、黄连、石膏为清热之药，配伍健脾药可清上乘之阴火，石韦、白茅根为邹老降蛋白所喜用之品，水蛭活血以通肾络，桑白皮宣肺以利水，杜仲强腰，外用督灸，协同增效。
二诊时水肿明显缓解，表证亦除，症状迅速改善，新添大便溏、晨起恶心，遵“利小便以实大便”之旨，加车前子利湿热，姜半夏和胃止呕，减细辛。
三诊时，症状进一步减轻，既切病机，效不更方，复查时取得佳效，体现了邹老灵活运用补脾泻火升阳法的学术思想。
５小结
ＣＫＤ有“忌外感，怕劳累”的特点，患者常无明显不适，仅以水肿、腰酸、尿浊为首发症状。脾胃亏虚是病变中心，脾虚邪侵，至肺及肾，酿生湿热，由气及血，生瘀聚毒；外风袭表，内风干里，伏风暗瘀共同扰及肾络，时时开泄精关，致病程缠绵。临证以补脾泻火升阳法为主，湿热清则阴火消，肾精固，气化复，诸病解。邹老的学术思想值得我们进一步挖掘和推广，应重视阴火学说对ＣＫＤ的指导意义。
来源：《时珍国医国药》２０２３年第３４卷第５期
作者：尹聪，山西中医药大学；陈阳，山西省中西医结合医院；胡超娜，山西中医药大学；高继宁，山西省中西医结合医院；郭文慧，山西省中西医结合医院；李康康，山西省中西医结合医院；王金洲，山西中医药大学
基金项目：山西中医药大学高氏肾病学术流派传承工作室项目（２０２０ＰＹ－ＬＰ－１０）；山西省２０２１年研究生创新项目（２０２１Ｙ７３３）；山西中医药大学科技创新能力培训计划（２０２１ＰＹ－ＪＣ－０２）
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