传承精华、守正创新——全国名老中医传承工作室杨淑莲教授治疗血瘀证经验总结

健康 2024-11-21 17:31 河北

我院杨淑莲全国名老中医传承工作室指导老师杨淑莲教授从事中西医结合血液病研究40余年，遵经典，广涉猎，勤临床，善思辨，治学严谨，理论联系实际，总结出较为完整的中医血液病治疗体系，参《医学心悟》八法，常用 “临证五法”，即“温、清、消、补、和”，不同病证，区别以对。杨淑莲教授认为血证是血液系统疾病最常见征象之一，其灵活应用临证五法，每获良效。

血瘀证主要见于血液系统疾病中真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化等骨髓增殖性肿瘤（MPN），此外白血病、淋巴瘤伴肝脾肿大者，亦多从血瘀论治。杨淑莲教授认为本症为邪毒蕴结骨髓之病，临证以血运迟滞，积于脉道为主要病理基础，血瘀、癥瘕（肝脾肿大）为其常见临床表现，且具有转化白血病的“髓毒”特点，可以借用古代文献中的“血积”“癥瘕”和白血病的“髓毒”来进行概括，命名“髓毒血实病”既能体现本病的病位特点，又能概括疾病的病理机制。《金匮翼·积聚统论》：“血积，痛有定处，遇夜则甚，其脉芤涩。……跌仆努力者，多有此症。或忧怒伤其内，风寒袭于外，气逆血寒，凝结成积”。临床常见症状及体征为面色红赤，状若醉酒，两颊、口唇、手掌、脚掌呈绛红色，头痛，头晕，乏力，耳鸣，皮肤瘙痒，肝脾肿大，常有神经系统及血液循环系统功能障碍、出血、血栓等并发症。部分患者伴有疲劳、乏力、头晕等。发病特点是瘀、毒、虚为主，少数兼热邪，在疾病治疗过程中注重辨病与辨证相结合，根据患者年龄、危险度分层进行个体化治疗，年轻患者实证居多，多因嗜食烟酒、情志不舒，肝郁化火至瘀血内停，老年患者多因脏腑功能虚弱，正气不足，气虚推动无力而瘀血阻滞，以虚为本；活血化瘀为基本治则，但上述疾病均为邪毒内蕴之恶性血液病，故多兼解毒治疗，并根据虚实盛衰的不同，确立相应的个体化治疗措施，攻补兼施，标本同治。分型论治如下：

1、气滞血瘀多见于真性红细胞增多症患者，多见面色黯红，口唇紫黯，胸胁满闷，心下痞满，肌肤甲错，或呃逆不适，或胁下积块，痛有定处。舌质暗红，或有瘀点、瘀斑，脉弦细或涩。治则：活血化瘀，理气通络。方选血府逐瘀汤合活络效灵丹、大黄蛰虫丸等加减。食欲不振者加焦三仙、白术以健脾和胃；伴痰湿者加陈皮、半夏、茯苓以理气燥湿化痰；胸闷、胸痛明显者加蒲黄、五灵脂以行气止痛；失眠不寐者加酸枣仁、夜交藤以养心安神；肌肤瘀点瘀斑者加仙鹤草、蒲黄炭等。中成药治疗多联合大黄蛰虫丸或丹参冻干粉、川芎嗪注射液等静脉点滴。

2、热盛血瘀证亦多见于真性红细胞增多症患者，多见貌如醉酒，肌似溢血，口苦目眩，咽干舌燥，尿赤便干。心悸不宁，食欲不振，烦躁易怒，失眠多梦，皮肤瘙痒。舌质红绛，或伴瘀斑瘀点，苔薄黄或黄腻，脉弦滑有力等，治宜活血化瘀，清肝泻火。方选龙胆泻肝汤合桃红四物汤加减。如口干、口渴明显加沙参、麦冬、天花粉，以滋阴清热，生津止渴；如大便秘结加大黄、火麻仁、莱菔子，以理气泄热，润肠通便；如肌衄、鼻衄明显加白茅根、藕节、蒲黄炭、三七粉凉血止血。中成药治疗可血府逐瘀口服液联合龙胆泻肝丸等。

3、气虚血瘀多见于原发性血小板增多症患者，多见面色暗红，头晕乏力，肢体困倦，少气懒言。胸脘痞闷，时有自汗，食欲不振，舌质淡暗，有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉沉或沉细涩无力等。治以健脾益肺，补气活血，方选八珍汤、补阳还五汤等加减。自汗加防风、煅牡蛎、浮小麦固表敛汗；食欲不振加鸡内金、焦三仙健胃消食。中成药多选黄芪注射液联合丹参注射液等静脉滴注。

4、阴虚血瘀多见于骨髓纤维化患者，多见胁下包块，潮热盗汗，手足心热，周身乏力，口干或口渴思饮，腰膝酸软，小便色黄，舌边尖红，舌下脉络青紫，苔薄少津或少苔，脉细数。治宜滋阴益肾，活血化瘀。方选知柏地黄丸合膈下逐瘀汤加减。如有齿衄、鼻衄等出血症状，则去桃仁、红花，加蒲黄炭、血余炭、藕节、白茅根；盗汗明显者加浮小麦、麻黄根以滋阴敛汗；胁肋部隐隐作痛者加白芍、当归、元胡养血柔肝，行气止痛。中成药治疗可血府逐瘀口服液联合知柏地黄丸等。

5、阳虚血瘀多见于MPN终末期，多见胁下包块，形寒肢冷，腰膝酸软，周身乏力。面色晄白或面色晦暗，食欲不振，颜面及下肢浮肿，小便清长，大便稀溏。舌体胖大，边有齿痕，有瘀点、瘀斑，苔白滑，脉沉弱。治宜温阳补肾，活血化瘀。方选右归丸合桂枝茯苓丸加减。

6、瘀毒互结多见于骨髓纤维化等伴肝脾明显肿大者。多见午后或夜晚发热，面色黧黑，唇甲色暗，胁下痞块。口燥咽干，头晕目眩，周身乏力。舌质暗红，有瘀点或瘀斑，苔黄，脉细涩或细数。治宜清热解毒，消癥散瘀，方选血府逐瘀汤合青蒿鳖甲汤加减。口干口渴者加沙参、天花粉、芦根以生津止渴；肌衄、鼻衄者加白茅根、藕节、蒲黄炭以凉血止血；胁下疼痛者加延胡索、川楝子以行气止痛。

7、痰瘀互结本证型多见于急慢性白血病、淋巴瘤等，瘀血内结多表现肝脾肿大伴形体消瘦，腹胀纳呆，倦怠乏力，女子或见经闭不行。舌质紫暗或有瘀斑，脉沉或细涩。以消法为主，治宜活血化瘀，软坚消癥。方选桃红四物汤合鳖甲煎丸、桃核承气汤、大黄蛰虫丸等加减。杨师采用化瘀消癥中药，自拟丹香解毒消癥散外敷治疗伴脾周围炎的恶性血液病，可快速改善脾周围炎症状如疼痛、脘腹胀满等。

8、寒凝血瘀多见于骨髓增殖型性肿瘤合并静脉血栓患者，症见肢体疼痛，水肿，青紫，寒凉感，舌质紫暗，脉沉弦而紧。如《灵枢·痈疽》云：“寒气客于经脉之中则血泣，血泣则脉不通。”治宜温经活血，化瘀通络，如《诸病源候论》中指出：“寒则血结，温则血消。杨师方选麻黄附子细辛汤、当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤等加减，酌加乳香、没药、三棱、莪术、蜈蚣等破血逐瘀通络药物。

杨教授认为，血瘀病症一是具有多伴癥瘕积聚的特点，正所谓“治癥瘕，草木远不如灵感之物为猛，欲逐瘀消坚，通络散结，水蛭、虻虫、䗪虫等虫类药不可缺少。” 杨教授亦善用虫类药物治疗，遵从早、中、晚分期辨治的原则，早期正气强，邪气浅，以攻伐为主，可酌情加大虫类药的用量，如用全蝎、蜈蚣、水蛭、穿山甲等破血消瘕、祛毒散结；中晚期的患者应用虫类药时，可在扶正的基础上给予僵蚕、土鳖虫、地龙、鸡内金等活血通络、化痰散结，虽攻逐能力不骏猛，但可循经直达病所，取祛邪不伤正之意。二是具有向急性白血病转化的风险，杨教授认为无论外感邪毒，还是“虚”、“瘀”日久而成“毒”，均可致毒邪蕴结于骨髓，导致疾病后期的转化，本着“未病先防”的原则，解毒抗癌也是至关重要。尤其在疾病恶变前期及恶变后，此法当重用。现代药理研究表明，很多中草药具有解毒抗癌功效，如：白花蛇舌草、黄药子、半边莲、龙葵、蛇莓、蟾酥、水牛角、羚羊粉、卷柏、土茯苓、苦参、山慈菇、鸦胆子、青黛等，在辨证论治的基础上可以酌情使用。

编辑：办公室

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河北省廊坊市中医医院

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