每年新光路街道社区卫生服务中心都会针对辖区65岁以上老年人提供一次免费健康体检服务，包括心电图、B超、胸片、白内障、血（尿）常规以及中医体质辨识等检查。今年，受四肢关节肿痛困扰了10余年的辖区居民张大爷，参加了免费健康体检服务。这次体检让他对疾病的预防和治疗有了更深刻的认识。
在检查中，医生发现张大爷的肾功能可能存在问题，如不及时进行干预，可能会引发更严重的健康问题。在医生的建议下，张大爷被迅速转诊至乌当区医共体总院肾内科进行进一步的诊断和治疗。
经过一段时间的精心治疗，张大爷的“痛风性肾病、痛风性关节炎”等疾病得到有效控制和缓解。其相关检查结果和体检资料经过乌当区医共体卫生健康信息化平台备案存档，由社区卫生服务中心将其健康档案纳入管理和监测，进行定期回访。
这次经历让张大爷切身感受到了国家基本公共卫生服务项目所带来的益处，同时，这也是乌当区医共体总院与基层医疗机构之间无缝衔接，推进医防融合的生动体现。
近年来，乌当区医共体总院以医共体建设为依托，做深做实医防融合，不断完善医共体运行机制，实行以慢性病管理为突破口、家庭医生签约服务为切入点的医防融合新模式，为当地居民带来了更加全面、专业的健康管理服务。
“叔，您最近有没有按时吃降压药呀？”在新场镇谷溪村村民倪大叔家中，家庭医生团队的医生正详细了解其家庭人员的健康基本情况，并从运动、饮食、生活习惯等方面给予专业的指导意见。
“他们在上门服务时，会根据我们身体健康状况，帮助我们了解日常疾病知识，再通过面对面的指导，协助我们做好日常预防管理，不让小病变成大病。”倪大叔说，现在家庭医生团队常来，大家的关系已经犹如朋友般亲密了。
将“医”“防”协同推进，乌当区医共体总院通过将公共卫生服务与基本医疗服务有机结合，创新机制，打破传统壁垒，建立起以总院为龙头、基层医疗机构为支撑、家庭医生团队为骨干的医防融合服务网络，极大地提升了慢病管理的及时性和有效性。
在构建城乡医防融合机制上，乌当区医共体总院专科医生不仅承担临床诊疗任务，还积极参与风险评估、健康教育和随访管理等工作，实现了医疗与预防的有效衔接，从而不断提升公共卫生服务水平。
在强化家庭医生团队服务上，乌当区医共体总院将临床专科医生纳入家庭医生团队，积极主动参与家医签约工作，组建5人以上家庭医生团队，实行分片责任包干制。通过团队协作，为签约居民提供全方位、全周期的健康管理服务，特别是针对慢性病患者，实施个性化、精准化的健康管理方案，从而不断提高慢性病的防治水平。
在提升慢病管理效率上，乌当区医共体总院医生凭借丰富的临床经验和专业知识，准确地识别慢性病高风险人群，及时制定干预措施，有效防止疾病的发生和发展。同时，通过定期随访、健康监测和数据分析等手段，及时了解患者的病情变化，调整治疗方案，确保慢病管理的连续性和有效性，从而为慢病患者健康维护提供科学保障。
乌当区医共体改革实施以来，“医防融合”服务新模式尤其是慢性病防控工作取得了显著成效。2024年，高血压管理21372人次，较改革前增加45.3%；糖尿病管理7423人次，较改革前增加60.7%。初步形成了“未病早预防、小病就近看、大病能会诊、慢病有管理、转诊帮对接”的防治体系，推动了“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，牢牢守住群众健康的“第一站”。
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编审：何晓菊
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